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医院临时医嘱单审批及执行流程规范

一、引言

在医院日常的诊疗活动中，医嘱是连接医疗决策与临床执行的核心纽带，其规范性、准确性与及时性直接关系到患者的诊疗安全与治疗效果。临时医嘱作为医嘱体系中针对患者临时状况或特定检查治疗需求而下达的指令，具有即时性强、执行要求高、变动性大等特点。为进一步规范我院临时医嘱单的管理，明确各环节职责，优化审批流程，确保医嘱执行的精准与高效，保障医疗质量与患者安全，特制定本规范。本规范旨在为临床科室及相关人员提供清晰、可操作的行为指引，以期形成权责分明、流转顺畅、监管到位的临时医嘱管理机制。

二、适用范围

本规范适用于本院所有临床科室、医技科室、药学部门、护理单元以及其他涉及临时医嘱开立、审核、执行、记录、核对等环节的所有医务人员。凡在本院执业的具有处方权的医师下达的各类临时性检查、治疗、用药、护理等医嘱，均须遵循本规范。

三、核心定义

1.临时医嘱：指医师根据患者当时病情需要，下达的一次性、时效性较强（通常在24小时内执行，特殊情况可适当延长但需注明）的诊疗指令，包括但不限于临时用药、检查、检验、处置、手术预约（急诊）等。

2.医嘱审批：指具有相应权限的医务人员（通常为药师或上级医师、责任护士）对已开立的临时医嘱的合法性、规范性、适宜性（包括药物选择、剂量、用法、疗程、配伍禁忌等）进行审核的过程。

3.医嘱执行：指护理人员或其他执行人员根据审核通过的临时医嘱，准确、及时、安全地为患者提供诊疗服务的过程。

四、主要流程

（一）医嘱开立

1.医师职责：

*开具临时医嘱的医师必须是本院注册且具备相应处方权的医师。

*医嘱内容必须完整、清晰、准确，包括患者基本信息（姓名、病历号）、医嘱项目、剂量（如适用）、用法、执行时间（或时限要求）、医师签名及开具日期时间。

*对于特殊药品（如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）、高风险操作或检查，必须严格按照国家及本院相关规定开具，并注明特殊标识或附加说明。

*如患者病情发生变化或医嘱有误，应及时下达“取消”或“作废”医嘱，并签名确认。

2.系统操作：在医院信息系统（HIS）中，医师应准确选择医嘱项目，录入相关参数，确保系统信息与书面医嘱（如仍使用）一致。

（二）医嘱审核（审批）

1.审核主体与时机：

*药师审核：对于所有处方类药物医嘱，应首先由药师进行专业审核。药师应在医嘱开立后、执行前完成审核。

*护士审核/核对：对于非药物类医嘱（如检查、检验、护理操作等），由执行护士进行审核；药物医嘱在药师审核通过后，执行护士在执行前仍需进行核对。

*上级医师审核：对于特殊病例、疑难危重患者的临时医嘱，或下级医师对医嘱有疑问时，应提交上级医师审核把关。

2.审核内容：

*合法性：开具医师是否具备相应权限，医嘱内容是否符合相关法规。

*规范性：医嘱书写/录入是否规范、完整，有无含糊不清或歧义之处。

*适宜性：

*药物医嘱：药品选择与患者诊断的相符性，剂量、用法、频次、疗程的合理性，溶媒选择及配伍禁忌，药物相互作用，患者过敏史等。

*检查/检验医嘱：项目选择的必要性与针对性，患者准备要求的明确性。

*治疗/操作医嘱：操作指征是否明确，患者当前状况是否适宜。

3.审核结果处理：

*审核通过：医嘱进入待执行队列。

*审核不通过：审核人员应及时与开具医师沟通，指出问题所在，由医师决定修改、取消或坚持原医嘱（需双方确认并记录沟通情况）。对于明显错误或存在严重安全隐患的医嘱，审核人员有权暂停执行，并上报科室负责人。

（三）医嘱执行

1.执行前核对：执行护士在接到医嘱后，必须严格执行“三查七对”制度（三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），确保无误。

2.执行与记录：

*及时执行：护士应根据医嘱的紧急程度和时效性要求，合理安排执行顺序，确保在规定时间内执行。对于急诊医嘱，须立即执行。

*正确执行：严格按照医嘱要求的方法、途径、剂量、时间执行。如遇疑问，必须再次与医师或药师确认，不得盲目执行。

*执行记录：执行完毕后，应立即在医嘱单上准确记录执行时间、执行护士签名。如为药物医嘱，还需记录药品批号、生产厂家（必要时）。若执行过程中患者出现特殊反应，应详细记录并及时报告医师。

3.无法执行情况处理：因患者病情变化、拒绝配合或其他客观原因导致医嘱无法执行时，执行护士应及时向开具医师报告，由医师决定是否修改或取消医嘱，并在病程记录中说明原因。

（四）执行后核对与医嘱终止

1.双人核对：对于某些高风险操作或特殊药品的使用，执行后应有第二人进行核对确认。

2.效果观察：执行医嘱后，护士应密切观察患者病情变化