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重症患者营养支持与护理;营养

人类通过摄取食物满足机体生理需要的生物化学过程。;临床营养支持通过消化道以内或以外的各种途径及方式，为病人提供全面充足的营养物质，改善机体代谢，纠正负氮平衡，有利于组织修复，器官维护，促进病人康复。

营养支持不局限于为病人提供足量的能源底物，而是更加关注各种营养物质对于机体组织器官代谢的影响以及对疾病的病理生理的影响。

;临床营养支持的发展;临床营养支持的必要性;二十世纪医学的重要成就;危重病人营养支持目的;营养及代谢基础生理;消化过程;胃的消化及吸收;小肠内的消化吸收;12;胃肠道是人体最大的免疫器官

;胃肠道的屏障;肠功能障碍对机体的影响;危重病时肠粘膜屏障的保护;危重疾病状态下营养及代谢改变;能量代谢障碍

肝细胞有氧代谢障碍，导致葡糖糖的有氧氧化障碍，血乳酸及丙酮酸增高，乙酰乙酸及β羟丁酸降低

高血糖和糖利用障碍胰岛素抵抗现象

机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速分解消耗

糖异生明显增强：血糖明显增高;脂肪代谢紊乱

急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制。

脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加。

甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明显特征。

;蛋白质分解

出现明显负氮平衡，机体能量消耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构的大量分解，骨骼肌迅速萎缩。

急性期蛋白合成在早期显著增加，但总体净蛋白合成降低。

支链氨基酸及芳香族氨基酸比值明显下降。

;胃肠道功能改变

胃肠动力障碍。

消化腺分泌功能受抑制。

应激性溃疡。

肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。

;小结;营养不良的评估方法;营养不良类型及诊断;“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,butHOW”

—Prof.ArvidWretlind;三大热量基本来源;脂肪

氧化释放能量

提供必须脂肪酸

携带脂溶性维生素

1g脂肪产热9kcal;氨基酸（蛋白质）

生命是蛋白质活的形式

氨基酸构成了蛋白质的功能单位——肽

人体代谢的主要合成原料，而且也是人体的能量来源，人体的所有生理活动都及氨基酸有关

1g氨基酸（蛋白质）产热4kcal

;能量代谢及能量需要;能量需要量的确定;31;32;大部分住院患者实际能量消耗低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。

ESPEN指出：即使是肠瘘、烧伤的患者，每日的能量需要也不大于2000kcal。

危重病人最好按照实际能量消耗供给营养底物，但目前临床实施有困难。

;34;危重症患者能量供给认识;来自循证医学的建议;营养支持及代谢药物的管理;营养支持途径及选择原则;静脉营养的发展;定义：肠外营养是指营养要素由胃肠道以外途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养。;适应症

胃肠道功能障碍的重症病人；

由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；

存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。;禁忌症

早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质及酸碱失衡；

严重肝功能衰竭，肝性脑病；

急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；

严重高血糖尚未控制。

;肠外营养液的成分;44;碳水化合物;脂肪乳剂;新型脂肪乳制剂;氨基酸;微营养素;特殊营养物质;来自循证医学的建议;肠外营养支持途径和选择原则;全肠外营养并发症;Refeedingsyndromeusuallyoccurswithinfourdaysofstartingtofeed.Patientscandevelopfluidandelectrolytedisorders,especiallyhypophosphatemia,alongwithneurologic,pulmonary,cardiac,neuromuscular,andhematologiccomplications.Mosteffectsresultfromasuddenshiftfromfattocarbohydratemetabolismandasuddenincreaseininsulinlevelsafterrefeedingwhichleadstoincreasedcellularuptakeofphosphate.FormationofphosphorylatedcarbohydratecompoundsintheliverandskeletalmuscledepletesintracellularAT