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医院患者隐私保护管理细则

一、总则

1.1目的与依据

为规范医院患者隐私保护工作，维护患者合法权益，提升医疗服务质量与信任度，依据国家相关法律法规及行业伦理准则，结合本院实际情况，特制定本细则。本细则旨在确保患者隐私得到充分尊重与保护，防止未经授权的访问、使用、披露患者个人信息及隐私数据。

1.2定义

本细则所称患者隐私，是指患者在就医过程中涉及的个人生理、心理、家庭、社会关系、财产状况等不愿为他人知悉的秘密，以及与公共利益无关的个人信息。患者个人信息则指以电子或者其他方式记录的能够单独或者与其他信息结合识别特定患者身份的各种信息，包括但不限于患者基本身份信息、健康状况、诊疗记录、生物识别信息等。

1.3适用范围

本细则适用于本院所有部门及其工作人员（包括但不限于医师、护士、技师、行政人员、实习进修人员、规培人员及其他合同制人员）在医疗活动、教学科研、行政管理等各项工作中涉及患者隐私保护的行为。同时，亦适用于为本院提供服务的第三方合作机构及其工作人员。

1.4基本原则

患者隐私保护遵循合法、正当、必要、诚信、最小化、知情同意、目的限制、安全保障、权利保障及责任明确的原则。任何组织和个人不得非法收集、使用、加工、传输患者隐私信息，不得非法买卖、提供或者公开患者隐私信息。

二、组织与职责

2.1医院层面

医院成立患者隐私保护工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长为副组长，成员包括医务部、护理部、信息科、质控科、院感科、保卫科、纪检监察室等相关部门负责人。领导小组负责统筹规划、指导、协调和监督全院患者隐私保护工作，审定相关制度与应急预案，处理重大隐私泄露事件。

2.2部门层面

各临床科室、医技科室、行政职能部门负责人为本部门患者隐私保护第一责任人，负责组织落实医院关于隐私保护的各项规定，对本科室人员进行隐私保护意识教育和培训，定期开展本科室隐私保护工作自查，及时发现并整改问题。

2.3个人层面

所有工作人员在执业活动中，均有保护患者隐私的义务。应严格遵守本细则及相关规定，妥善保管患者信息，不得非法泄露、传播。发现隐私保护相关风险或事件时，应立即采取补救措施并向本科室负责人及医院相关管理部门报告。

三、患者隐私信息的收集与使用管理

3.1信息收集

收集患者隐私信息应仅限于诊疗、护理、康复、教学、科研及医院管理等合法目的，并遵循最小必要原则。收集前，应向患者或其监护人、授权委托人明确告知收集信息的目的、范围、方式及可能的使用范围，征得其明示同意。对于未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力患者，应向其监护人收集信息并获得同意。

3.2信息使用与加工

患者隐私信息的使用应与其收集目的一致。因教学、科研等特殊需要使用患者信息时，必须进行去标识化处理，确保无法识别特定患者；若确需使用可识别身份的患者信息，必须事先获得患者的书面同意，并严格控制使用范围和接触人员。严禁将患者隐私信息用于与诊疗无关的目的，严禁向无关第三方泄露。

3.3信息共享与传输

因会诊、转诊等医疗需要共享患者信息时，应确保接收方具备相应的隐私保护能力，并履行必要的审批手续。信息传输应采取安全可靠的方式，如加密传输，严禁通过非加密的电子邮件、即时通讯工具（如微信、QQ等）传输包含患者敏感信息的文件或数据。

四、患者隐私信息的存储与保管

4.1纸质病历资料

纸质病历、检查报告、知情同意书等纸质资料应存放于指定的、安全的病历柜或档案室，由专人负责管理。借阅、复印、复制纸质病历资料必须严格遵守医院病历管理规定，履行登记手续，阅后及时归还。严禁将纸质病历资料带离规定存放区域，严禁随意丢弃包含患者信息的废纸。

4.2电子健康档案及信息系统

电子健康档案及各类业务信息系统应具备完善的权限管理、访问控制、日志审计和数据加密等安全保护措施。信息科应定期对系统进行安全维护和漏洞检测，确保数据存储安全。工作人员应妥善保管自己的系统账号和密码，不得转借他人使用，密码应定期更换并符合复杂度要求。离开工作岗位时，应及时锁定计算机或退出信息系统。

五、患者隐私保护的日常行为规范

5.1诊疗活动中的保护

医务人员在诊疗活动中，应注意保护患者的私密性。进行体格检查、治疗操作时，应关门或拉上隔帘，避免无关人员围观。与患者沟通病情时，应选择安静、私密的环境，避免在公共区域大声谈论患者病情及个人信息。

5.2信息展示与交流

在病房、诊室等区域，患者床头卡、病历夹等不应随意摆放，其显示的患者信息应避免无关人员轻易获取。讨论病例时，应控制在场人员范围，避免在走廊、电梯、食堂等公共场所讨论涉及患者隐私的内容。

5.3通讯设备使用规范

严禁使用个人手机、相机等电子设备未经允许拍摄、录制患者肖像、病历资料及诊疗过程。严禁利用微信、微博、抖音等社交媒体平台发布或传播包含患者隐私信息的文字、图片