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医疗机构感染控制案例分析

引言

医疗机构感染（以下简称“院感”）的防控是医疗质量管理的核心环节之一，直接关系到患者安全、医疗质量及医护人员的职业健康。即使在感控体系日益完善的今天，由于其复杂性和动态性，院感事件仍时有发生。本文通过剖析一例典型院感案例，深入探讨其发生的潜在原因、关键环节及有效的干预措施，旨在为医疗机构提升感控水平提供借鉴与启示，强调常态化、精细化管理在感控工作中的重要性。

案例背景与事件经过

基本情况

某综合性医院内科病房，以收治老年慢性病患者为主，患者平均年龄较大，基础疾病较多，免疫力相对低下。病房设有普通病床和少数隔离病床，日常诊疗活动包括静脉输液、吸痰、导尿、换药等侵入性操作。

感染事件发生

在某段时间内，该病房陆续出现数例患者发生下呼吸道感染，主要表现为发热、咳嗽、咳痰，部分患者痰液培养结果显示为同一种多重耐药菌。起初，科室人员认为是季节因素或患者基础疾病所致，但随着类似病例在短时间内集中出现，且病原体具有高度同源性，科室主任及感控护士意识到可能存在院感暴发的风险，遂立即上报医院感染管理科。

感染暴发的发现与初步判断

病例的识别与报告

感控科接到报告后，立即组织人员对病例进行梳理。通过查阅病历、实验室检查结果及与主管医师沟通，发现近两周内，该病房同一病室及相邻病室的5名患者相继出现肺炎症状，痰培养均检出耐甲氧西林的葡萄球菌。这些患者年龄均在65岁以上，均有慢性阻塞性肺疾病或脑血管后遗症等基础病，且近期均接受过吸痰或雾化治疗。

初步流行病学调查

感控科人员对患者的发病时间、所在病室、接受的诊疗操作、接触的医护人员以及使用的医疗器械等进行了初步排查。发现这些患者在发病前均未携带该耐药菌株，且发病时间呈现一定的聚集性。同时，该耐药菌株并非该病房长期流行的优势菌株，因此高度怀疑存在院内交叉感染的可能性。

深入调查与原因分析

现场调查

感控科联合护理部、药剂科及微生物实验室对该病房进行了现场调查。

1.医护人员手卫生依从性：现场观察发现，部分医护人员在接触患者前后、进行侵入性操作前后，手卫生执行不够规范，存在漏执行或方法不正确的情况。

2.医疗器械消毒与灭菌：对该病房使用的吸痰管、雾化器、氧气湿化瓶等医疗器械的清洗消毒流程进行了追溯。发现部分复用的雾化器管道清洗不够彻底，消毒时间未严格遵守规定；个别氧气湿化瓶的更换频率未达标准，瓶内湿化液存在污染风险。

3.环境清洁与消毒：对病房物体表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）进行了采样监测，结果显示部分高频接触表面细菌菌落数超标。清洁人员在进行环境清洁时，存在抹布混用、清洁顺序不合理等问题。

4.个人防护用品使用：观察到在接触呼吸道分泌物较多的患者时，部分医护人员未按规定佩戴护目镜或防护面屏，增加了自身暴露及交叉传播的风险。

5.患者管理：早期病例未及时采取有效的隔离措施，患者间的接触未能得到有效限制，可能导致了病原体的进一步传播。

根本原因分析

通过鱼骨图等工具进行分析，本次院感事件的发生并非单一因素所致，而是多环节疏漏共同作用的结果：

*人员因素：部分医护人员对院感防控的重视程度不足，感控知识更新不及时，手卫生等基本防控措施的依从性有待提高；清洁人员的培训不到位，清洁消毒技能欠缺。

*流程因素：医疗器械的清洗消毒流程虽有规定，但执行过程中的监督与追溯机制不够完善，未能确保每一个环节都落实到位。

*管理因素：科室层面的院感监控力度不够，对早期预警信号的敏感性不足；医院对重点部门、重点环节的感控督导频次和深度有待加强。

*环境与物资因素：部分区域手卫生设施配置尚可，但未能时刻保证洗手液、手消毒剂等物资的充足供应；清洁工具的分区使用和维护管理存在薄弱环节。

控制措施与效果评估

立即采取的控制措施

1.加强患者管理与隔离：立即将所有确诊及疑似感染患者进行单间隔离或集中隔离治疗，限制探视。医护人员在接触这些患者时，严格执行接触隔离和飞沫隔离的防护要求。

2.强化手卫生与个人防护：组织全体医护人员及保洁人员进行手卫生专项培训和考核，强调“两前三后”的手卫生时机。在病房入口、床旁等关键位置增设手消毒剂，并加强监督检查。确保防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜等）按需供应，并监督正确使用。

3.规范医疗器械处理：对所有复用医疗器械，特别是与呼吸道接触的器具，严格按照“清洗-消毒/灭菌”流程操作，增加对清洗消毒效果的监测频次。对一次性使用的医疗器械，确保其规范使用和妥善处置。

4.提升环境清洁消毒水平：对病房进行彻底的终末消毒，增加清洁消毒频次。对高频接触表面采用含氯消毒剂进行擦拭。规范清洁工具的使用，实行分区管理，避免交叉污染。加强对保洁人员操作的现场指导和监督。

5.加强监测与追溯：持续