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肾病综合征分级诊疗指南（2025版）
一、总则
（一）适用范围
本指南适用于二级及以上医院肾内科、基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）及医联体单位，规范肾病综合征（NS）的分级诊断、治疗、转诊及长期管理流程，覆盖原发性与继发性肾病综合征全类型患者。
（二）核心目标
构建“三级医院-二级医院-基层医疗机构”分层诊疗体系，优化医疗资源配置；
明确各级机构诊疗边界，实现“急重症上转、恢复期下转、慢性病共管”；
降低并发症发生率，提升患者长期预后及生活质量，控制疾病负担。
（三）基本原则
分层诊疗原则：按病情轻重、诊疗需求匹配医疗机构级别，避免资源浪费；
双向转诊原则：建立标准化转诊指征与流程，确保病情衔接顺畅；
全程管理原则：整合诊疗、康复、随访环节，实现从确诊到长期维护的闭环服务；
循证优先原则：以临床指南为基础，结合患者个体情况（病理类型、并发症）精准施策。
二、分级诊疗体系与机构职责
（一）三级医院（核心诊疗中心）
1.功能定位
疑难重症救治中心、诊疗标准制定及技术辐射核心；
承担基层及二级医院转诊患者的精准诊断与强化治疗。
2.核心职责
诊疗环节
具体任务
技术标准
诊断层面
开展肾穿刺活检明确病理类型；鉴别原发性与继发性NS（如狼疮肾炎、糖尿病肾病）
病理诊断准确率≥98%，鉴别诊断符合率≥95%
治疗层面
制定免疫抑制治疗方案（糖皮质激素、细胞毒药物等）；处理急重症并发症（肾静脉血栓、急性肾损伤）
激素敏感型患者缓解率≥80%，重症抢救成功率≥90%
技术支撑
开展血液净化、血栓介入等高级治疗；培训基层医务人员
年度培训基层医师≥50人次
（二）二级医院（区域诊疗枢纽）
1.功能定位
区域内常见病诊疗主体、双向转诊中转平台；
承接三级医院下转患者的巩固治疗与并发症防控。
2.核心职责
完成初步诊断：通过24小时尿蛋白定量、血生化等检查确诊NS，筛查常见并发症；
实施常规治疗：落实三级医院制定的治疗方案，调整基础用药（利尿剂、降脂药等）；
管理转诊流程：接收基层上转患者，向三级医院转诊疑难病例，承接恢复期患者下转；
质量控制：定期核查基层医疗机构随访数据，规范治疗方案执行。
（三）基层医疗机构（慢病管理终端）
1.功能定位
首诊筛查关口、长期随访管理基地；
承担恢复期患者的基础护理与健康宣教。
2.核心职责（参考栖霞市杨础中心卫生院实践模式）
首诊筛查：识别水肿、尿泡沫增多等疑似症状，完成尿常规、血压测量等初步检查；
随访管理：每月随访恢复期患者，监测血压、尿蛋白、肾功能及用药依从性；
健康干预：开展膳食指导（低盐优质蛋白饮食）、运动建议及并发症预防宣教；
转诊执行：按指征向上级医院推送疑似或病情进展患者，接收下转患者并执行康复方案。
三、分级诊疗核心内容与实施标准
（一）分级诊断标准
1.三级医院精准诊断
必备检查：肾穿刺活检（明确病理类型）、自身抗体谱（排除狼疮肾炎）、肿瘤标志物（排查肿瘤相关性肾病）、眼底检查（鉴别糖尿病肾病）；
诊断输出：病理诊断报告、并发症分级评估（感染/血栓/肾损伤）、个体化治疗方案。
2.二级医院初步诊断
必备检查：24小时尿蛋白定量（≥3.5g/d）、血生化（白蛋白＜30g/L、高脂血症）、凝血功能、肾功能（尿素氮、肌酐）；
诊断输出：NS临床确诊、常见并发症筛查报告、转诊建议（需精准诊断者上转）。
3.基层医疗机构筛查诊断
必备检查：尿常规（尿蛋白阳性）、随机尿蛋白/肌酐比值、血压测量、体重监测；
诊断输出：疑似病例识别、高危人群筛查报告（“三高”及肥胖人群）、上转指征判断。
（二）分级治疗方案
1.三级医院强化治疗
免疫抑制治疗：根据病理类型制定方案（微小病变型用糖皮质激素，膜性肾病联用免疫抑制剂）；
急重症处理：肾静脉血栓患者行抗凝+溶栓治疗，急性肾损伤者实施血液净化；
方案优化：每月评估治疗反应，调整药物剂量或更换方案（如激素抵抗者联用生物制剂）。
2.二级医院常规治疗
对症治疗：使用利尿剂控制水肿（呋塞米）、他汀类药物调节血脂、ACEI/ARB类药物减少尿蛋白；
并发症防控：预防性使用抗凝药（高凝状态患者），抗感染治疗（呼吸道/泌尿道感染）；
疗效监测：每2周复查尿蛋白定量、血白蛋白及肝肾功能，评估治疗效果。
3.基层医疗机构康复治疗
用药管理：协助患者规律服用降压、降脂等维持药物，记录用药不良反应；
膳食调理：指导每日蛋白摄入量（0.8-1.0g/kg体重），控制盐摄入＜3g/天；
并发症预防：提醒患者注意保暖（预防呼吸道感染）、适度活动（避免血栓形成）；
心理干预：缓解患者因长期服药产生的焦虑情绪，提升治疗依从性。
（三）双向转诊标准与流程
1.上转指征与流程
转诊级别
上转指征
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