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病历书写规范考试试题及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：D解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，故答案选D。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录的时间要精确到时、分，这样能准确反映病情开始评估和处理的时间点，所以选D。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，答案为A。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，所以选B。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，以保证记录的及时性和准确性，答案是C。

7.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，故选择C。

8.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患疾病

答案：D解析：既往所患疾病属于既往史内容，而不是现病史，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，所以答案是D。

9.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见应明确、具体

D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后1小时内到达会诊地点

答案：D解析：急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达会诊地点，而不是1小时，所以D选项错误。

10.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，答案选C。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则，所以ABCDE全选。

2.入院记录的内容包括（）

A.一般项目

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、家族史

答案：ABCDE解析：入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，ABCDE选项均正确。

3.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.医师签名

E.上级医师查房意见

答案：ABCD解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划、医师签名等，上级医师查房意见不属于首次病程记录内容，所以答案是ABCD。

4.日常病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

答案：ABCDE解析：日常病程记录内容涵盖患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见以及所采取的诊疗措施及效果等，ABCDE全选。

5.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.经治医师或术者签名

E.医疗机构盖章

答案：ABCD解析：手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者签署意见并签名，经治医师或术者签名等，不需要医疗