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髌骨不稳定的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，22岁，学生，因“反复左膝关节疼痛伴打软腿3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，活动时明显，偶有打软腿现象，休息后可缓解，未予重视。1周前在体育课跑步时突发左膝关节疼痛加剧，伴关节卡顿感，无法正常行走，遂来我院就诊。门诊查体后以“左髌骨不稳定”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。月经史正常，末次月经2025年2月25日。个人史：无吸烟、饮酒史，平时喜爱运动，尤其擅长跑步、跳绳。家族史：无相关遗传疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：反复左膝关节疼痛伴打软腿3年，加重1周。现病史：患者3年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，呈间歇性钝痛，活动时疼痛明显，休息后可减轻，偶有打软腿现象，未影响日常生活及学习，未行特殊治疗。1周前在学校体育课进行800米跑步训练时，突然出现左膝关节剧烈疼痛，呈刺痛感，伴关节卡顿感，无法继续跑步，休息后疼痛稍有缓解，但仍感膝关节活动受限，行走时打软腿现象频繁出现。为求进一步诊治，遂来我院门诊，门诊医生行左膝关节体格检查及X线检查后，以“左髌骨不稳定”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高165cm，体重55kg，BMI20.2kg/m2。

2.全身检查：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，除左膝关节外其余关节活动正常，双下肢无水肿。

3.专科检查：左膝关节稍肿胀，髌上囊压痛（+），髌骨内侧缘压痛（++），外侧缘压痛（+）。髌骨活动度：上下活动度约2cm，左右活动度约1.5cm，较对侧明显增大。恐惧试验（+）：患者仰卧位，膝关节伸直，检查者将髌骨向外侧推移时，患者出现明显恐惧表情，并主动收缩股四头肌以阻止髌骨外移。研磨试验（-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），麦氏征（-）。膝关节活动度：伸直0°，屈曲120°，较对侧屈曲受限约30°。股四头肌肌力：左股四头肌肌力4级，右股四头肌肌力5级。直腿抬高试验（+），加强试验（-）。

（四）辅助检查

1.X线检查：左膝关节正侧位片示：髌骨形态尚可，髌骨高位（Insall-Salvati指数1.25，正常0.8-1.2），髌股关节间隙稍变窄，关节面光滑，未见明显骨质增生及骨折征象。

2.膝关节磁共振成像（MRI）：左膝关节MRI示：髌骨内侧支持带部分撕裂，信号增高；髌股关节软骨未见明显损伤；半月板形态及信号正常；前交叉韧带、后交叉韧带形态及信号正常；关节腔及髌上囊内可见少量积液，T2WI呈高信号。

3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.0mmol/L，血肌酐60μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸300μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

5.凝血功能：凝血酶原时间12.0s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

（五）护理评估

1.生理评估：患者左膝关节疼痛、肿胀，活动受限，股四头肌肌力减弱，存在髌骨不稳定情况，日常生活如行走、上下楼梯等受到影响。疼痛评分（NRS）：静息时3分，活动时6分。

2.心理评估：患者为年轻学生，平时喜爱运动，因膝关节疼痛和活动受限，担心影响学习和运动能力，出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）55分，呈轻度焦虑。

3.社会评估：患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，能提供良好的家庭支持。在学校有较好的同学关系，但因住院可能影响近期的课程学