医疗付费协议书.docxVIP

医疗付费协议书

协议编号：YL-FY-[年份][月份][流水号]（示例：YL-FY-202510001）

签订地点：[医疗机构名称]（以下简称“乙方”）____科室（门诊/住院部）

签订日期：____年__月__日

甲方（付费方）信息

类别

详细信息

患者本人（若成年）

姓名：____________________性别：□男□女年龄：岁身份证号：________________

家属/监护人（若患者未成年/无民事行为能力）

姓名：____________________与患者关系：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________

紧急联系人

姓名：____________________联系电话：____________________住址：____________________

医保类型（如有）

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□无医保医保卡号：____________________

乙方（提供医疗服务方）信息

机构名称：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：____________________

地址：____________________

联系电话（收费处）：____________________

医保定点资质：□是（定点编号：____________________）□否

第一条服务内容与费用范围

1.1乙方根据甲方（患者）病情，提供符合国家医疗诊疗规范的服务，具体包括：

□门诊服务：[如：内科诊疗、血常规检查、药品处方（药品名称：____________________）]；

□住院服务：[如：外科手术（手术名称：____________________）、术后护理、住院药品及检查（明细见附件一《医疗服务费用清单》）]；

其他特殊服务：[如：高值医用耗材使用（名称：，规格：）、专家会诊]（需甲方单独签字确认，见附件二《特殊医疗服务知情同意书》）。

1.2费用范围包括乙方为提供上述服务产生的所有合规费用，具体分类如下：

费用类别

包含项目（依据《医疗服务价格项目规范》）

诊疗服务类

门诊挂号费、诊查费、手术费、护理费、床位费（住院）、会诊费

检查检验类

实验室检查（如血常规、生化指标）、影像学检查（如CT、超声）、病理检查

药品类

西药、中成药、中药饮片（其中医保目录内药品占比____%，自费药品占比____%，详见附件一）

医用耗材类

普通耗材（如注射器、纱布）、高值耗材（如人工关节、心脏支架，需单独列明品牌、规格、单价，见附件一）

其他费用

救护车费（如有）、医疗废物处置费

第二条费用结算方式

2.1费用核算依据：

医保结算部分：按[当地医保政策名称，如《XX省基本医疗保险药品目录（2025版）》《XX市医疗服务价格标准》]执行，医保报销比例为：门诊____%、住院____%（扣除起付线____元后）；

个人自付部分：包括医保起付线、报销比例外费用、自费药品/耗材费用、超医保限价费用（具体金额以附件一《费用清单》为准）。

2.2支付方式（可多选，需勾选确认）：

□门诊即时结算：甲方就诊当日，凭医保凭证（或身份证）在乙方收费处完成医保报销与个人自付部分支付，支付方式：□现金□银行卡（卡号后四位：）□移动支付（微信/支付宝，订单号：）；

□住院预缴与结算：

（1）甲方需在办理住院手续时预缴住院押金____元（大写：____________________），押金缴纳方式：□现金□银行卡□移动支付；

（2）住院期间，乙方每____日向甲方提供《住院费用清单（阶段性）》，甲方可查询核对；

（3）甲方出院时，乙方出具《住院费用结算单》，按“多退少补”原则结算：若预缴押金＞实际应自付金额，乙方在____个工作日内退还差额（退款路径：原支付路径返还）；若预缴押金＜实际应自付金额，甲方需在出院当日补足差额。

2.3特殊约定：

若甲方为商业保险参保人，乙方可协助提供《医疗费用票据》《费用清单》《病历摘要》等理赔材料（需甲方提交书面申请）；

甲方因病情需要转院的，乙方需在转院前出具《费用结算单》，甲方结清已产生费用后，方可办理转院手续。

第三条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

3.1.1权利：

（1）有权要求乙方提供清晰、详细的费用清单（含项目名称、规格、数量、单价、医保属性），对费用有疑问时可要求乙方解释；

（2）有权查询医保报销明细，确认报销金额与政策一致性；

（3）在乙方提供特殊服务（如自费高值耗材、自费药品）前，有权拒绝（需书面确认），乙方不得强制推荐。

3.1.2义务：

（1）如实