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肺结核诊疗指南(2024版)

一、疾病概述

1.1定义

肺结核（pulmonarytuberculosis）是由结核分枝杆菌感染引起的发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的呼吸道传染病。排菌者为其重要的传染源，人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。

1.2流行病学

全球情况：结核病是全球十大死因之一，也是单一传染性病原体（结核分枝杆菌）所致死亡的首要原因。据世界卫生组织（WHO）《2023年全球结核病报告》显示，2022年全球新发结核病患者约1060万例，估算结核病死亡人数（包括HIV阴性和HIV阳性患者）达133万例。

国内情况：我国是全球30个结核病高负担国家之一，每年新发肺结核患者数约为78万例，位居全球第三。肺结核的发病呈现一定的地区差异，农村地区高于城市，西部地区高于东部地区。

1.3病原学

结核分枝杆菌，俗称结核杆菌，属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，但对紫外线比较敏感，太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2-7小时可被杀死，10W紫外线灯距照射物0.5-1m，照射30分钟具有明显杀菌作用。

1.4发病机制

结核分枝杆菌进入人体后，机体的免疫系统会启动防御机制。巨噬细胞会吞噬结核分枝杆菌，但部分结核分枝杆菌能够在巨噬细胞内生存并繁殖。在机体免疫力正常时，大部分结核分枝杆菌会被消灭，少部分会处于休眠状态。当机体免疫力下降时，休眠的结核分枝杆菌会重新活跃、繁殖，导致肺结核的发生。此外，机体的免疫反应在清除结核分枝杆菌的同时，也会造成组织损伤，形成干酪样坏死等病理改变。

1.5病理特征

渗出为主的病变：表现为充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病变中有中性粒细胞，以后逐渐被单核细胞（吞噬细胞）所代替。

增生为主的病变：典型表现为结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成。

干酪样坏死：是结核病的特征性病理改变，病变部位细胞发生坏死，形成无结构的颗粒状物质，外观呈淡黄色，似奶酪，故名干酪样坏死。

二、诊断流程

2.1病史采集

现病史：详细询问患者咳嗽、咳痰的持续时间、性质、程度，有无咯血、胸痛、发热（热型、发热时间）、盗汗、乏力、消瘦等症状，以及症状的发生、发展过程。

既往史：了解患者既往是否有结核病史、其他肺部疾病史、传染病史、手术史、输血史等。

个人史：询问患者的吸烟史、饮酒史、职业暴露史、居住环境等。

家族史：了解家族中是否有结核病患者。

2.2症状与体征

症状

全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后低热，部分患者有乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。

呼吸系统症状：咳嗽、咳痰是最常见症状，一般咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。约1/3患者有咯血，多数为少量咯血，少数为大咯血。部分患者可有胸痛，疼痛性质为刺痛或隐痛，随呼吸或咳嗽加重。当病变累及胸膜时，可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。

体征：早期多无异常体征。若病变范围较大，患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低，或可闻及湿啰音。当有胸腔积液时，气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失。

2.3实验室检查

检查项目

检查方法

临床意义

痰涂片检查

直接涂片法、厚涂片法

是诊断肺结核的重要方法，若痰涂片抗酸杆菌阳性，对肺结核诊断有重要提示意义，但阴性不能排除肺结核

痰培养

改良罗氏培养法、液体培养法

是诊断肺结核的“金标准”，可以确定结核分枝杆菌的存在，并进行药敏试验，指导临床用药

结核菌素试验（PPD试验）

皮内注射结核菌素纯蛋白衍生物，48-72小时观察结果

阳性表示曾感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗，但不一定患病；强阳性对诊断有一定提示意义；阴性也不能排除肺结核

γ-干扰素释放试验（IGRA）

酶联免疫斑点法（ELISPOT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）

检测机体对结核分枝杆菌特异性抗原的细胞免疫反应，不受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染的影响，特异性较高

血常规

全血细胞分析

部分患者可出现白细胞计数正常或轻度增高，少数患者有贫血表现

血沉

魏氏法

血沉增快常见于活动性肺结核，但无特异性

2.4影像学检查

胸部X线检查：是诊断肺结核的常用方法，可发现早期轻微的结核病变，确定病变的部位、范围、形态、密度等。典型的肺结核表现为上叶尖后段和下叶背段的浸润、渗出、增殖、干酪样坏死、空洞形成等多种病变并存。

胸部CT检查：能更清晰地显示肺部病变的细节，对于发现隐蔽部位的病变、鉴别诊断以及判断病变的性质等有重要价值。如能发现早期微小的结核病灶、隐蔽部位的空洞等