微创时代内镜逆行胰胆管造影术及相关技术对肝外胆道系统结石的诊疗价值与临床挑战.pdfVIP

微创时代内镜逆行胰胆管造影术及相关技术对肝外

胆道系统结石的诊疗价值与临床挑战

肝外胆道系统结石包含发生在胆囊及左右肝管汇合至胆胰壶腹处的胆石病，

属于常见病、多发病。全球数据显示，胆囊结石患者约占总体人口的6%，其中1

0%~15%的患者合并肝外胆管结石，后者按照位置分布包括肝总管结石、胆总管结

石及胆胰壶腹部结石。目前，多数肝外胆道系统结石常规以腹腔镜联合胆道镜完

成治疗，随着微创理念的深入与器械设备的进步，内镜逆行胰胆管造影术（end

oscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）及其相关技术（以下

统称为“ERCP”）得到了快速发展。本文就ERCP对肝外胆道系统结石的诊疗价

值与临床挑战进行简述。

一、ERCP技术的发展历程

McCune教授将消化内镜头端物镜方向由0°直视镜改造为90°侧视镜后，

形成现代十二指肠镜的雏形，并于1968年首次成功完成十二指肠乳头插管及造

影，取得了里程碑式的开端；1974年，日本学者Kawai及德国学者Classen对

器械和方法进行逐步改进，完成了内镜下乳头括约肌切开术（endoscopicsphi

ncterotomy,EST）治疗胆管结石；同年，世界胃肠病大会将该技术命名为ERCP，

标志着国际上对该技术的认可；1978年，中国医学科学院陈敏章和北京大学医

学院王仪生报道了国内首例ERCP成功病例；后续近60年的发展过程中，逐渐衍

生出球囊取石导管（1975年）、鼻胆管引流术（1975年）、取石网篮（1977年）、

塑料单管支架（1980年）、内镜下乳头气囊扩张术（1982年）、自膨式金属支

架（1985年）等耗材与技术［1］。ERCP尽管问世时间远远滞后于治疗胆道系统

结石的经典外科术式，但发展与推广迅速，应用范围几乎拓展到了胆胰疾病的全

部病种，部分适应证已呈现出取代外科手术的趋势，尤其在20世纪90年代与内

镜超声技术（endoscopicultrasonography,EUS）以及进入21世纪后与单人操

作的十二指肠镜辅助胆胰子镜系统结合后［2］，其部分功能甚至能够超越外科

手术，现代已形成以ERCP为技术基础的成熟胆胰疾病诊疗体系。

二、ERCP的诊疗价值

ERCP经由十二指肠大乳头开口等黏膜层面作为常规入路，属于经自然腔道

内镜手术（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES）；而

不论是开腹还是腹腔镜的外科手术均需要经由不同的浆膜位置为入路，去除病灶，

破坏或打开的黏膜需要以不同的方式进行闭合，有时携带T管引流时间以月计。

患者对微创要求的提高使得ERCP在肝外胆道系统结石的诊疗需求日益增加。

（一）肝外胆管结石

ERCP通过造影明确肝外胆管结石、狭窄、扩张、梗阻等病理性改变，但作

为具有一定并发症风险的侵入性手段，已逐渐被其他更安全的非侵入性诊断方式

所取代。不同的报道认为，ERCP对肝外胆管结石诊断的敏感度（62.4%~89.6%）

接近于磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatography,

MRCP），特异度（55.25%~72.8%）与经腹超声近似［3-4］。而EUS作为ERCP

技术体系的一项重要手段，对肝外胆管结石诊断的敏感度和特异度分别高达89%

~94%、94%~95%，在影像学资料存疑的情况下进行EUS检查，有助于对肝外胆管

结石进一步确诊［4］。

多项指南与共识均建议，肝外胆管结石患者无论有无症状都应接受取石治疗

［5］。外科手术处理肝外胆管结石需要满足至少以下3个条件：（1）患者能够

耐受手术所需的麻醉；（2）局部与整体的感染情况达到手术操作成功及相关并

发症可控的程度；（3）重要脏器与系统功能无绝对禁忌证［6］。外科微创的直

接体现是以手术切口大小的差异为基础，但在同等条件下对胆管的探查入路并无

差异，均经由浆膜突破肝外胆道系统进入管腔，再进行黏膜层面的检查与治疗操

作，大体上可分为经胆囊管胆总管探查技术和经胆总管切开探查技术。

1.经胆囊管胆总管技术：该技术于1991年由Stoker等率先报道，主要优势

为避免了探查后T管放置与拔除所带来的并发症，但是其开展受到胆囊、肝外胆

管及结石三方面的条件限制。首先，胆囊需要满足手术切除指征；其次，胆囊管

的直径、走行及汇合方式需要满足胆道镜置入条件；再次，当结石较多或较