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医院抗菌药物管理工作方案

一、引言

抗菌药物的合理应用是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是提升医疗服务水平、遏制细菌耐药性发展的关键举措。当前，随着医疗技术的进步和抗菌药物的广泛使用，不合理用药现象时有发生，不仅增加了患者的经济负担，更对公共卫生安全构成潜在威胁。为进一步规范我院抗菌药物临床应用行为，优化用药结构，降低耐药风险，特制定本工作方案。本方案旨在通过系统性、常态化的管理措施，推动我院抗菌药物管理工作迈上新台阶，切实保障患者用药安全与医疗效果。

二、指导思想与工作目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规和政策要求为指引，坚持“以患者为中心”的服务理念，以提升医疗质量和保障医疗安全为核心，强化多部门协作，运用科学化、精细化管理手段，全面提升抗菌药物合理应用水平，有效控制细菌耐药，促进医院可持续发展。

（二）工作目标

通过本方案的实施，力争在未来一段时间内，实现以下目标：

1.抗菌药物临床应用各项指标达到国家及行业相关标准，重点监控指标持续优化。

2.医务人员抗菌药物合理应用知识与技能显著提升，临床用药行为更加规范。

3.细菌耐药趋势得到有效遏制，多重耐药菌感染防控能力进一步增强。

4.建立健全权责清晰、流程顺畅、监管有力的抗菌药物管理长效机制。

三、组织领导与职责分工

（一）成立抗菌药物管理工作组

由院长担任组长，分管医疗副院长任副组长，成员包括医务、药学、院感、微生物检验、护理、质控等部门负责人及相关临床科室专家。工作组负责统筹规划、组织协调、监督指导全院抗菌药物管理工作，定期召开工作会议，研究解决管理中存在的问题。

（二）明确各部门职责

1.医务部：牵头组织抗菌药物管理相关制度的制定与修订，负责临床用药行为的监督、检查与考核，组织开展相关培训与教育。

2.药学部：承担抗菌药物遴选、采购、处方审核点评、临床用药指导、监测数据汇总分析等专业技术工作，定期发布抗菌药物临床应用情况通报。

3.院感管理科：负责细菌耐药监测、多重耐药菌感染防控措施的制定与落实，开展院感相关知识培训，参与抗菌药物不合理使用导致的院感事件调查。

4.微生物检验科：规范开展病原学检验与药敏试验，提高检测质量与效率，及时准确报告结果，为临床精准用药提供依据。

5.临床科室：各科室主任为本科室抗菌药物合理应用第一责任人，负责组织本科室人员学习相关制度与规范，落实各项管理要求，加强对本科室抗菌药物使用情况的自查与整改。

四、主要管理措施

（一）抗菌药物遴选与采购管理

1.严格遴选制度：坚持“安全、有效、经济、适当”的原则，参照国家及地方抗菌药物分级管理目录，结合本院疾病谱、细菌耐药监测数据和临床需求，组织专家论证，动态调整本院抗菌药物供应目录。

2.规范采购流程：严格执行集中采购和网上采购规定，严禁采购目录外抗菌药物。对新增或临时采购抗菌药物，需履行严格的申请、审批程序。

（二）抗菌药物分级管理与处方权限控制

1.落实分级管理：将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，明确各级别抗菌药物的适用范围和使用流程。

2.严格处方权限：根据医务人员职称、专业能力及培训考核结果，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂权。特殊使用级抗菌药物需由具有相应资质的高级职称医师开具，并执行会诊制度。

（三）抗菌药物临床应用管理

1.加强处方审核与点评：药学部门组织专业人员对门急诊处方、住院医嘱进行常态化审核与专项点评，重点关注无指征用药、用法用量不适宜、遴选药物不适宜、联合用药不适宜等问题，并将点评结果及时反馈给临床科室和个人，督促整改。

2.规范围手术期预防用药：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》及相关诊疗指南，规范手术预防性抗菌药物的选择、给药时机、剂量、疗程，降低手术部位感染风险。

3.加强重点环节管理：针对重症医学科、呼吸科、外科等重点科室，以及新生儿、老年人、肝肾功能不全等特殊人群，加强抗菌药物使用的个体化评估与监测，避免滥用和误用。

4.推广循证用药：鼓励临床医师根据患者病情、病原学检查及药敏试验结果合理选用抗菌药物，提高经验性治疗的准确性，逐步提升目标治疗比例。

（四）监测与评估体系建设

1.完善监测网络：依托医院信息系统，建立抗菌药物使用强度、DDDs、使用率、微生物送检率、细菌耐药率等关键指标的实时监测与预警系统。

2.定期评估反馈：每月对各科室抗菌药物使用情况进行统计分析，每季度进行全院性评估，形成书面报告，向院领导及相关科室通报，对异常数据进行预警和干预。

3.开展专项整治：针对监测中发现的突出问题，如某类药物使用量异常增长、某科室不合理用药比例较高等，及时组织开展专项整治活动。

（五）培训与宣教

1.常态化培训：定期组织全院医务人员进行抗菌药物合理应用知识、