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便潜血护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，已婚，退休教师，因“反复黑便3个月，加重伴乏力1周”于2025年7月15日收入我院消化内科。患者自述3个月前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日1-2次，量约100-150g/次，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，未予重视。1周前黑便次数增至每日2-3次，量约150-200g/次，同时出现乏力、头晕、活动后心悸，无晕厥，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数2.9×1012/L，血红蛋白78g/L，血小板计数210×10?/L；便常规+潜血：外观柏油样，红细胞+++，白细胞0-2/HP，潜血试验（++++）；门诊以“上消化道出血原因待查”收入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid）控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶饮少量白酒，无酗酒史。家族中无类似疾病史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

8.神经系统：意识清楚，定向力正常，言语流利，记忆力、计算力正常。脑膜刺激征阴性。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规（2025-07-15）：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，单核细胞百分比5%，嗜酸性粒细胞百分比1%，红细胞计数2.9×1012/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，平均红细胞体积78.5fl，平均红细胞血红蛋白含量26.9pg，平均红细胞血红蛋白浓度343g/L，血小板计数210×10?/L。血生化（2025-07-15）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，白球比1.28，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能（2025-07-15）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。便常规+潜血（2025-07-15）：外观柏油样，红细胞+++，白细胞0-2/HP，潜血试验（++++）。

2.影像学检查：腹部超声（2025-07-16）：肝回声均匀，大小正常，胆囊壁毛糙，腔内未见结石，胰腺、脾脏大小形态正常，双肾大小形态正常，未见占位性病变，腹腔内未见积液。

3.内镜检查：胃镜（2025-07-17）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰。胃底黏膜充血水肿，可见散在糜烂点；胃体黏膜充血，大弯侧可见一约0.8cm×1.0cm溃疡，边缘整齐，基底覆白苔，周围黏膜充血水肿，取组织3块送病理检查；胃角形态正常，黏膜光滑；胃窦黏膜充血水肿，蠕动良好；十二指肠球部及降部未见异常。病理检查结果（2025-07-19）：（胃体大弯）黏膜慢性炎伴急性活动，部分腺体肠化，未见癌细胞。肠镜（2025-07-20）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，阑尾开口清晰。升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、息肉及占位性病变。

（四）病情评估与诊断

根据患者临床表现（反复黑便、乏力、头晕，查体皮肤黏膜苍白、眼睑结膜苍白，肠鸣音活跃）、辅助检查结果（血红