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病毒性肝炎伴肝昏迷的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，52岁，已婚，农民，因“反复乏力、食欲减退10年，加重伴意识模糊3天”于2025年3月15日10:00急诊入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中其兄长患有慢性乙型病毒性肝炎，否认其他传染病及遗传病家族史。

（二）病史采集

患者10年前体检发现乙肝表面抗原阳性，当时无明显不适症状，未规律治疗及复查。5年前出现乏力、食欲减退，偶有恶心，在当地医院就诊，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎（活动期）”，给予“恩替卡韦”抗病毒治疗，症状缓解后自行停药，此后未再复查肝功能及乙肝病毒相关指标。3天前患者因劳累后出现乏力、食欲减退症状加重，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无呕血及黑便，同时出现睡眠颠倒，白天嗜睡，夜间烦躁不安，家属发现其反应迟钝，对答不切题，遂送至我院急诊。急诊查肝功能：总胆红素（TBil）185μmol/L，直接胆红素（DBil）102μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）860U/L，谷草转氨酶（AST）620U/L，白蛋白（ALB）28g/L；血氨：120μmol/L；血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）75%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）85×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5s，国际标准化比值（INR）1.6。急诊以“慢性乙型病毒性肝炎急性发作，肝性脑病（昏迷前期）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。意识状态：嗜睡，呼之能应，但反应迟钝，对时间、地点定向力障碍，计算力下降（100-7=93，93-7=85，后续无法正确计算）。皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见出血点及瘀斑。头颅五官：无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，未触及肿大淋巴结。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。肝肋下未触及，脾肋下3cm，质中，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）75%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）85×10?/L；肝功能：总胆红素（TBil）185μmol/L，直接胆红素（DBil）102μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）860U/L，谷草转氨酶（AST）620U/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8；血氨：120μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5s，国际标准化比值（INR）1.6，凝血酶原活动度（PTA）52%；乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）8.5×10?IU/ml；电解质：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；血糖：5.2mmol/L；肾功能：血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L。

2.影像学检查：腹部B超：肝脏形态尚可，肝实质回声增粗、不均匀，提示慢性肝损伤；脾脏增大，肋间厚约4.5cm，长约13cm；胆囊壁毛糙，腔内未见明显异常回声；胰腺、双肾未见明显异常；腹腔内未见明显积液。头颅CT：未见明显出血及梗死灶。

（五）病情判断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.慢性乙型病毒性肝炎急性发作；2.肝性脑病（昏迷前期）；3.脾功能亢进；4.低钾血症；5.低钠血症。患者目前处于肝性脑病昏迷前期，存在意识障碍，肝功能严重受损，血氨升高，凝血功能异常，电解质紊乱，病情较重，随时可能进展为昏迷期，需密切观察病情变化，及时采取有效的护理措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与血氨升高、肝功能严重受损导致中枢神经系统功能障碍有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肝功能受损导致消化吸收障碍、食欲减退有关。

3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。

4.有皮肤完整性受损的