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2025年三月病历书写规范测试题及答案

一、单选题

1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合保存病历的要求。以下哪种情况不可以使用圆珠笔书写病历？

A.门诊病历

B.住院病历中的病程记录

C.需复写的病历资料

D.打印病历的签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，而住院病历中的病程记录等重要病历内容不能使用圆珠笔书写，应使用蓝黑墨水或碳素墨水，所以选B。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，所以选C。

3.首次病程记录的时间要精确到：

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到时、分，所以选D。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有谁审核、修改并签名？

A.护士长

B.科主任

C.上级医师

D.进修医师

答案：C解析：日常病程记录可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师审核、修改并签名，以保证病历质量，所以选C。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等，所以选B。

6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，所以选D。

7.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后几小时内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，所以选C。

8.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，所以选C。

9.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等，所以选C。

10.以下哪种情况不属于病历中需要重点记录的药物过敏史内容？

A.青霉素过敏

B.头孢菌素过敏

C.酒精过敏

D.花粉过敏

答案：D解析：病历中重点记录的药物过敏史主要是对药物的过敏情况，如青霉素、头孢菌素、酒精等药物过敏，花粉过敏属于接触性过敏原，不属于药物过敏史内容，所以选D。

11.病历书写中，主诉的字数一般不超过：

A.10字

B.20字

C.30字

D.50字

答案：C解析：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，字数一般不超过30字，所以选C。

12.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。以下哪项不属于现病史的内容？

A.起病情况与患病的时间

B.既往患过的疾病

C.主要症状的特点

D.病情的发展与演变

答案：B解析：既往患过的疾病属于既往史的内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过等，所以选B。

13.下列关于病历书写中姓名的填写，正确的是：

A.可以使用昵称

B.必须填写患者的真实姓名

C.可以使用化名

D.儿童可以不填写姓名

答案：B解析：病历书写中必须填写患者的真实姓名，以保证病历的准确性和可追溯性，不能使用昵称、化名，儿童也需要填写真实姓名，所以选B。

14.病历中关于