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导尿知情同意书

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_______________科室：_______________床号：_____

医疗单位：_______________医生：_______________

导尿目的

医生根据您的病情，认为有必要为您进行导尿术。导尿的主要目的包括但不限于：

1.解除尿潴留，引流膀胱内尿液，缓解因尿液无法排出引起的不适或胀痛。

2.术前准备，为某些手术（尤其是盆腔、泌尿生殖系统手术）排空膀胱，减少术中误伤风险。

3.精确监测尿量，对于危重症患者、休克患者或接受特定治疗的患者，通过导尿可准确记录每小时尿量，评估肾功能及体液平衡状况。

4.协助诊断，留取无污染的尿液标本进行检验，或进行膀胱冲洗、膀胱造影等检查。

5.术后护理，某些手术后患者因麻醉、疼痛或手术部位限制无法自行排尿，需短期导尿以保障术后恢复。

6.其他特殊医疗需求，如尿道损伤、神经源性膀胱等情况下的尿液引流。

导尿操作简要说明

导尿术是一项将无菌导尿管经尿道插入膀胱，以引出尿液的操作。操作过程中，医护人员会严格遵循无菌技术：

1.首先会对您的会阴部皮肤及尿道外口进行消毒。

2.选择合适型号的无菌导尿管，必要时会使用局部麻醉润滑剂以减轻不适。

3.在直视或轻柔操作下将导尿管缓慢插入尿道，直至尿液引出，确认尿管进入膀胱后，会向尿管气囊内注入适量生理盐水固定尿管（若为留置导尿）。

4.尿管末端连接无菌引流袋以收集尿液。若为一次性导尿（如仅为留取标本或临时减压），尿液引出后即可拔除尿管。

可能的风险和并发症

尽管医护人员会严格按照操作规程进行，并尽最大努力避免并发症，但任何有创操作都存在一定风险。导尿可能出现的风险和并发症包括但不限于：

1.尿路感染：这是导尿最常见的并发症。导尿管作为异物插入尿道和膀胱，可能将细菌带入，引发尿道炎、膀胱炎，严重时可能导致肾盂肾炎甚至全身性感染（败血症）。留置尿管时间越长，感染风险越高。

2.尿道损伤：可能因尿道解剖异常、操作不当、患者不配合或尿道本身存在病变（如狭窄、结石）导致尿道黏膜损伤、出血，严重时可能造成尿道穿孔或撕裂。表现为尿道口出血、疼痛加剧。

3.出血：轻微的尿道黏膜损伤可能导致少量血尿，通常可自行缓解。严重损伤可能导致较大量出血，需要进一步处理。

4.疼痛与不适：插管过程中及留置尿管期间，您可能会感到尿道刺痛、酸胀、憋尿感或下腹部不适。

5.尿管堵塞或引流不畅：可能因尿液沉渣、血块、结晶或尿管扭曲、受压等原因导致尿管堵塞，尿液无法顺利引出。

6.尿液外漏：可能因尿管型号不合适、气囊破裂或充盈不足、膀胱痉挛、尿管堵塞等原因导致尿液从尿管周围漏出。

7.对尿管材料过敏：极少数患者可能对导尿管或润滑剂的材料过敏，出现局部皮疹、瘙痒等反应。

8.膀胱痉挛：留置尿管期间，膀胱可能出现不自主收缩，引起下腹部剧烈疼痛、尿液外漏或尿管周围有尿液溢出感。

9.附睾炎：长期留置导尿管的男性患者，有发生附睾炎的风险。

10.操作失败：由于患者解剖结构异常、前列腺增生、尿道狭窄、严重尿路感染、患者极度不配合等原因，可能导致导尿操作困难甚至失败，此时可能需要更换更有经验的医生操作或采用其他方法（如耻骨上膀胱穿刺造瘘）。

替代方案（如适用）

根据您的具体情况，医生会与您讨论是否存在其他替代方案，例如：

*对于部分尿潴留患者，可能尝试热敷、听流水声、药物诱导排尿等方法。但这些方法并非对所有患者有效。

*在某些情况下，耻骨上膀胱穿刺造瘘术可能作为长期引流尿液的替代选择，但这是一个比导尿创伤更大的操作。

*医生会根据您的病情特点，解释各种方案的利弊。

同意或拒绝的权利

您有权了解导尿术的相关信息，并在此基础上决定同意或拒绝该操作。

如果您拒绝导尿，可能导致尿潴留加重、膀胱过度膨胀损伤、肾功能受损、延误诊断或治疗等不良后果，医生会向您详细说明这些潜在风险。

患者声明

我已仔细阅读（或由他人向我宣读并解释）上述内容，包括导尿的目的、操作过程的简要说明、可能存在的风险和并发症以及可能的替代方案。我对导尿术有了充分的了解，并就相关问题向医生进行了咨询，得到了满意的答复。

我同意医护人员为我进行导尿术，并理解在操作过程中可能根据实际情况需要调整方案。我知晓操作存在上述风险，愿意承担相应的风险和后果。

患者签名：_______________日期：_______年____月____日时间：_____:_____

（若患者无行为能力或意识不清，由法定代理人或授权委托人签名）

法定代理人/授权委托人签名：_