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表皮增厚患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，已婚，汉族，中学教师，于2025年3月10日因“全身红斑、鳞屑伴瘙痒5年，加重1个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传性皮肤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲睡眠稍差，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因于头皮出现散在红斑，上覆银白色鳞屑，伴轻度瘙痒，自行外用“皮炎平软膏”后症状稍缓解，但反复发作。随后皮损逐渐扩展至躯干、四肢，曾在当地医院诊断为“银屑病”，给予“卡泊三醇软膏”“卤米松乳膏”交替外用及口服“阿维A胶囊”（具体剂量不详）治疗，皮损可部分消退，但停药后易复发。1个月前患者因劳累后上述症状明显加重，全身红斑融合成片，鳞屑增厚，瘙痒剧烈，影响睡眠及日常生活，为求进一步系统治疗来我院就诊，门诊以“寻常型银屑病（进行期）”收入院。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头皮可见弥漫性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，头发呈束状分布（束发征阳性）。颜面、耳后可见散在黄豆大小红斑，上覆薄鳞屑。躯干、四肢近端及四肢伸侧可见大片状边界清楚的红斑，形态不规则，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象（阳性），刮去薄膜后可见点状出血（Auspitz征阳性）。部分皮损处因搔抓出现糜烂、渗液及结痂。双侧掌跖部皮肤粗糙、增厚，可见角化性鳞屑。指（趾）甲可见点状凹陷、甲板增厚、浑浊，部分甲下可见角化堆积物。眼、耳、鼻、口检查未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；血沉35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L）；空腹血糖5.3mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；凝血功能正常；抗核抗体谱阴性；梅毒血清学试验、艾滋病抗体检测均阴性。

2.皮肤镜检查：头皮皮损处可见大量白色鳞屑，鳞屑下可见均匀分布的红色均质区，伴少量点状血管；躯干皮损处可见银白色鳞屑，刮除后可见红色背景下分布的点状及线状血管。

3.组织病理学检查（取自右大腿皮损）：表皮明显增厚，角化过度伴角化不全，颗粒层变薄或消失，棘层肥厚，表皮突延长、增宽，呈银屑病样增生；真皮乳头层水肿，毛细血管扩张、迂曲，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

4.影像学检查：胸部X线片未见明显异常；腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者为中学教师，因全身皮肤红斑、鳞屑影响外观，担心同事及学生异样眼光，逐渐出现自卑心理，近1个月因病情加重，瘙痒剧烈导致睡眠障碍，情绪焦虑、烦躁，对疾病治疗信心不足。家属对疾病认知程度较低，担心治疗效果及预后。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力，能积极配合治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过系统的护理干预，患者表皮增厚及红斑、鳞屑症状得到明显改善，瘙痒缓解，睡眠质量提高；焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理技能；无皮肤感染等并发症发生，顺利出院并建立良好的出院随访机制。

（二）具体护理问题与护理计划

1.皮肤完整性受损：与银屑病导致表皮增厚、红斑、鳞屑及搔抓有关

（1）护理目标：住院期间患者皮损处鳞屑减少，红斑颜色变淡，表皮增厚程度减轻，无新发糜烂、渗液，原有糜烂面逐渐愈合。

（2）护理措施：①保持病室环境整洁、安静，温湿度适宜，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免环境干燥加重皮肤瘙痒及鳞屑脱落。②指导患者穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质，勤换衣物及床单被套，保持皮肤清洁干燥。③协助患者进行皮肤清洁，每周洗澡1-2次，水温控制在37-38℃，避免水温过高刺激皮肤，洗澡时避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，可使用温和的保湿沐浴乳，洗澡时间不宜过长，每次15-20分钟，洗澡后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。④遵医嘱给予外用药物治