一例子宫肌瘤的个案护理.docxVIP

一例子宫肌瘤的个案护理

一、病例简介

患者女性，40岁，因“发现子宫肌瘤3年，经量增多1年，加重伴头晕乏力2月”入院。患者3年前体检时B超发现子宫前壁肌瘤，大小约2cm，无明显自觉症状，未予特殊处理，定期复查。1年前无明显诱因出现经量增多，较以往增加约1/3，经期延长至7-8天，周期尚规则。近2月上述症状加重，经量约为原来的2倍，伴血块，经期持续10天左右，并出现头晕、乏力、活动后心悸，遂来我院就诊。

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，量中等，无痛经。G2P1，10年前顺产一女，末次妊娠5年前，行人工流产术。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神略差，面色苍白。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，少量暗红色血迹。宫颈光滑，无举痛。子宫前位，增大如孕3个月大小，质硬，表面不规则，可触及多个结节状突起，最大者位于前壁，活动度可，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：血常规：Hb75g/L，RBC3.0×1012/L，HCT25%，提示中度贫血。妇科B超示：子宫增大，形态失常，肌壁间探及多个低回声结节，最大位于前壁肌壁间，大小约6cm×5cm×5cm，边界清，内回声均匀，内膜受压后移，厚约0.8cm（增殖期）。双侧附件未见明显异常。

入院诊断：1.多发性子宫肌瘤（前壁，肌壁间）；2.继发性中度贫血。

二、护理过程与措施

（一）入院初期评估与护理

患者入院时精神状态欠佳，面色苍白，主诉头晕乏力。我们首先对其进行了全面的护理评估。生理方面，重点关注其生命体征，特别是心率和血压，监测有无活动性出血征象。询问其末次月经时间、持续天数、经量及伴随症状，评估贫血对其日常生活的影响程度，如有无活动耐力下降、睡眠障碍等。心理社会方面，患者因长期经量增多导致贫血，担心疾病的性质及治疗效果，对手术存在一定的焦虑和恐惧，同时也担忧治疗对家庭生活及工作的影响。

针对评估结果，我们首先给予患者舒适的体位，指导其卧床休息，避免突然改变体位，防止体位性低血压。遵医嘱急查血常规，并建立静脉通路，为后续可能的输血或补液治疗做好准备。同时，我们主动与患者沟通，耐心倾听其主诉和顾虑，用通俗易懂的语言向其解释子宫肌瘤的相关知识、治疗方案及预后，介绍成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心，减轻焦虑情绪。

（二）术前护理

完善各项术前检查，如凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，以评估患者对手术的耐受性。由于患者存在中度贫血，遵医嘱予以口服铁剂纠正贫血，并指导其进食富含铁质、蛋白质及维生素的食物，如瘦肉、动物肝脏、菠菜、红枣等，改善营养状况。

密切观察患者阴道出血情况，记录出血量、颜色、性质，观察有无头晕、心慌、出冷汗等失血性休克早期症状。指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，预防感染。

术前一日，做好皮肤准备（备皮范围上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线）、肠道准备（口服缓泻剂，术前晚及术晨清洁灌肠）及阴道准备（术晨用碘伏棉球行阴道冲洗，动作轻柔，避免损伤宫颈及肌瘤）。向患者解释术前准备的目的和重要性，争取其配合。

术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。术晨测量生命体征，更衣，去除首饰、义齿等，留置导尿管。术前30分钟遵医嘱给予预防性抗生素及术前用药。在送手术室前，再次与患者沟通，给予心理支持，缓解其紧张情绪。

（三）术后护理

1.生命体征监测：患者术后返回病房，立即给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。遵医嘱给予心电监护、吸氧，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，每30分钟测量一次，平稳后改为每小时一次，直至术后24小时。

2.伤口及疼痛护理：观察腹部切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，根据疼痛评分遵医嘱给予镇痛药物，如静脉自控镇痛泵或肌肉注射止痛药，并观察用药效果及不良反应。鼓励患者表达疼痛感受，指导其通过听音乐、深呼吸等放松技巧缓解疼痛。

3.引流管护理：妥善固定导尿管，保持引流通畅，观察并记录尿量、颜色、性质。每日更换尿袋，严格无菌操作。一般术后24-48小时，待膀胱功能恢复后拔除导尿管，拔管前夹管定时开放，训练膀胱功能。

4.饮食与活动指导：术后6小时可进少量流质饮食，如米汤、面汤，避免牛奶、豆浆等易产气食物，以防腹胀。待胃肠功能恢复（肛门排气后），可逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢屈伸，术后24小时可协助其床边坐起，循序渐进，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。

5.并发症的观察与预防：