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附表:
附表1.分系统活产名单:
1.年报2.计生3.计免4.监测5.公安
表2年____________县______________乡村
小朋友姓父亲姓名母亲姓名址出生日期出生地点其他
名
附表2无活产名单的原因及活产数确定措施
原因怎样确定辖区活产数备注
年报
监测
计生
计免
公安
附表3系统小朋友死亡名单
系统：1.年报2.计生3.计免4.监测5.公安
附表4年报上报小朋友死亡数与其他资料比较不一致原因
原因
备注
年报登记数
监测
计生
计免
公安
附表5.医疗机构5岁如下小朋友死亡登记表
医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院，都市则为本区县最大的几种儿科综合/专科医院，数据搜集范围为被调
查乡（街道）5岁如下小朋友死亡
医院名称:,被调查乡或街道名称:
小朋友性别户籍所在地死亡年龄
出出
小朋
母亲父亲出三出生生生死亡死亡
杭案号友姓地址7
婴
编号姓名姓名男女不明本市本省外省日期地点孕体日期月天新生5岁诊断
名外市周於A儿如下
困
内
附表6.医疗机构危重患儿随访登记表
医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院，都市则为本区县最大的几种儿科综合/专科医院，数据搜集范围为被调
查乡（街道）5岁如下危重患儿
医院名称：被调查乡或街道名称：
与否
父小丽友件别户维所在地出出出
小朋
编母亲亲出生生生生入院离院出院死亡随访负
病案号友姓址去向
号如姓EI期地学体日期日期诊断责人
名
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