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医疗质量管理委员会会议记录

会议名称：[医院名称]医疗质量管理委员会[年份]第[X]次会议

会议时间：[XXXX年XX月XX日][上/下午X时X分]

会议地点：行政楼X楼会议室

主持人：[张XX]（职务：院长/分管副院长）

记录人：[李XX]（职务：医务科干事）

出席人员：（按姓氏笔画为序）王XX（医务科）、刘XX（质控科）、陈XX（护理部）、杨XX（院感科）、赵XX（药剂科）、黄XX（检验科）、吴XX（放射科）、郑XX（外科主任）、钱XX（内科主任）、孙XX（妇产科主任）、周XX（儿科主任）等。

缺席人员：无（或：[姓名]，原因：[公出/病假]，已履行请假手续）

列席人员：[相关科室质控员或骨干医师，如有]

会议主题：审议近期医疗质量与安全指标，分析现存问题，部署下一阶段重点工作

一、会议开场

主持人[张XX]院长/副院长宣布会议开始，并强调了医疗质量管理在医院运营中的核心地位。他指出，医疗质量与患者安全是医院发展的生命线，各科室需高度重视，常抓不懈。本次会议旨在总结前期工作，剖析当前面临的挑战，并凝聚共识，推动医院质量管理水平再上新台阶。

二、会议议程及主要内容

（一）医疗质量与安全数据回顾及分析

1.质控科[刘XX]主任作汇报：

*不良事件报告与分析：通报了近[时间段，如：一个月/一个季度]内全院及各科室医疗安全（不良）事件上报数量、类型、分级情况。重点分析了[具体例数，如：两例]典型不良事件（如：一例给药错误、一例院内压疮）的根本原因，指出了在流程执行、沟通协调、风险意识等方面存在的薄弱环节。强调了非惩罚性上报机制的重要性，鼓励主动报告，共同学习改进。

*手术质量管理：汇报了手术并发症发生率、非计划再次手术率、手术安全核查执行合格率等指标。指出部分科室在手术安全核查的规范性和及时性方面仍有提升空间，特别是在“TimeOut”环节的专注度需加强。

*医院感染管理：结合院感科数据，通报了多重耐药菌检出情况、重点部门（如ICU、手术室）感染率、手卫生依从性等。强调了标准预防措施的落实和重点环节的监控。

*患者安全目标落实情况：围绕本年度患者安全目标，如“正确识别患者身份”、“提升用药安全”等，汇报了各项措施的落实进展及存在问题，例如在门诊输液环节的身份核对仍需加强。

*临床路径与单病种质量管理：分析了各试点病种的入径率、完成率、平均住院日、费用控制等指标，指出部分病种路径变异率较高，需加强培训与监管。

*患者满意度调查结果：简要反馈了近期门诊及住院患者满意度调查的主要结果，肯定了在[某方面，如：服务态度]的进步，同时指出患者在[某方面，如：就医流程便捷性、隐私保护]等方面仍有改进需求。

2.讨论与建议：

*与会人员就数据中反映出的问题进行了热烈讨论。[外科郑XX主任]提出，对于手术安全核查，可考虑在关键步骤增加双人复核机制，并加强对年轻医师的培训。

*[护理部陈XX主任]表示，将针对压疮等护理不良事件，组织专项培训和临床督查，强化风险评估和预防措施的落实。

*[院感科杨XX主任]补充强调了手卫生的重要性，建议在重点区域增加提示标识，并将手卫生依从性纳入科室绩效考核。

（二）近期重点质量改进项目进展汇报

1.[项目名称，如：“提升门诊处方合格率”]项目组汇报：[项目负责人，如：药剂科赵XX主任]汇报了该项目的启动背景、目标、已采取的干预措施（如：处方前置审核系统优化、医师处方规范性培训）及初步成效（如：处方合格率较前提升X%）。分析了目前仍存在的问题，如部分医师对新医保政策和药品适应症掌握不够精准。

2.讨论与决议：

*会议肯定了项目组的努力和初步成效。

*决议：由药剂科牵头，联合医务科，在未来[时间段，如：一个月内]针对重点科室和问题处方类型，开展专项培训和一对一沟通指导，并定期通报处方质量情况。

（三）新修订/制定质量管理相关制度审议

1.医务科[王XX]主任介绍：本次提交审议的制度为《[医院名称]医疗技术临床应用管理办法（修订稿）》及《[医院名称]患者隐私保护管理规定（试行稿）》。简要说明了修订/制定的背景、依据（如：国家卫健委最新文件要求）及主要变更内容。

2.讨论与审议：

*与会委员对制度条款进行了逐条审议。[内科钱XX主任]就新技术准入流程的时限提出了疑问，医务科对此进行了解释说明。

*经过讨论，会议原则通过上述两项制度，要求医务科根据本次会议提出的[具体修改意见，如：某条款表述需更清晰]进行最后修订，报院领导审批后正式发布实施。

（四）其他需委员会讨论的事项

*[如有其他临时或专项议题，在此处列出并记录讨论情况，