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长护险内部管理规定

一、总则

为了规范和加强长护险的内部管理，保障长护险制度的平稳运行，提高服务质量，维护参保人员的合法权益，根据相关法律法规和政策要求，结合本单位实际情况，制定本管理规定。

二、适用范围

本规定适用于本单位参与长护险业务的所有部门和人员，包括管理人员、评估人员、护理服务人员等。

三、职责分工

（一）管理部门

1、负责制定和完善长护险的管理制度和流程，并监督执行。

2、协调各部门之间的工作，解决工作中的问题和争议。

3、组织开展长护险的宣传和培训工作，提高员工的业务水平和服务意识。

（二）评估部门

1、按照规定的评估标准和流程，对申请长护险待遇的人员进行评估。

2、确保评估结果的客观、公正、准确，及时提交评估报告。

（三）护理服务部门

1、根据评估结果和参保人员的需求，制定个性化的护理服务方案。

2、组织护理服务人员为参保人员提供优质、安全、有效的护理服务。

3、定期对护理服务质量进行监督和检查，及时处理服务中的问题和投诉。

四、参保人员管理

（一）申请受理

1、设立专门的窗口或渠道，接收参保人员的长护险申请。

2、对申请材料进行初步审核，确保材料齐全、真实、有效。

3、对于不符合申请条件的，应及时告知申请人，并说明原因。

（二）资格审核

1、按照相关规定，对申请人的资格进行审核。

2、审核过程中，应严格遵守法律法规和政策要求，不得擅自放宽或收紧审核标准。

3、对于审核通过的申请人，应及时纳入长护险保障范围；对于审核不通过的申请人，应书面告知原因，并告知其申诉渠道。

（三）信息管理

1、建立参保人员信息数据库，对参保人员的基本信息、评估结果、护理服务方案等进行详细记录。

2、定期对参保人员信息进行更新和维护，确保信息的准确性和及时性。

3、严格遵守信息安全管理规定，保护参保人员的个人隐私和信息安全。

五、评估管理

（一）评估人员资质

1、评估人员应具备相关的专业知识和技能，经过培训并取得相应的评估资格证书。

2、定期对评估人员进行业务培训和考核，不断提高评估人员的业务水平和职业道德。

（二）评估标准和流程

1、严格按照国家和地方制定的评估标准和流程进行评估。

2、在评估过程中，应充分考虑参保人员的身体状况、生活自理能力、疾病情况等因素，确保评估结果的科学性和合理性。

3、评估过程应客观、公正、透明，接受参保人员和社会的监督。

（三）评估结果管理

1、评估结果应及时录入信息系统，并提交管理部门审核。

2、对于评估结果有异议的参保人员，应提供申诉渠道，并组织重新评估。

3、定期对评估结果进行统计分析，为改进长护险制度和服务提供依据。

六、护理服务管理

（一）护理服务人员资质

1、护理服务人员应具备相关的专业知识和技能，经过培训并取得相应的职业资格证书。

2、定期对护理服务人员进行业务培训和考核，不断提高护理服务人员的业务水平和服务质量。

（二）护理服务内容和标准

1、根据参保人员的需求和评估结果，制定个性化的护理服务内容和标准。

2、护理服务内容应包括生活照料、医疗护理、康复护理等方面，确保参保人员得到全面、优质的护理服务。

3、定期对护理服务内容和标准进行评估和调整，以适应参保人员的需求变化和护理服务的发展。

（三）护理服务质量监督

1、建立护理服务质量监督机制，定期对护理服务质量进行检查和评估。

2、检查和评估的内容包括护理服务人员的服务态度、服务技能、服务效果等方面。

3、对于服务质量不达标的护理服务人员，应及时进行批评教育和培训，情节严重的应予以辞退。

七、费用管理

（一）费用结算

1、按照规定的结算标准和流程，与定点护理服务机构和参保人员进行费用结算。

2、加强对费用结算的审核和管理，确保费用结算的准确性和合理性。

3、定期对费用结算情况进行统计分析，为控制费用支出和优化长护险制度提供依据。

（二）费用支付

1、严格按照规定的支付方式和时间，将长护险费用支付给定点护理服务机构和参保人员。

2、加强对费用支付的监督和管理，确保费用支付的安全和及时。

3、对于违规支付的费用，应及时追回，并追究相关人员的责任。

八、风险管理

（一）风险识别

1、定期对长护险业务进行风险评估，识别可能存在的风险点。

2、风险点包括但不限于政策风险、操作风险、道德风险、信息安全风险等。

（二）风险控制

1、针对识别出的风险点，制定相应的风险控制措施。

2、加强内部控制，建立健全风险管理制度和流程，规范业务操作。

3、加强对员工的风险教育和培训，提高员工的风险意识和防范能力。

（三）风险监测

1、建立风险监测机制，定期对风险控制措施的执行情况进行监测和评估。

2、及时发现风险控制措施执行过程中存在的问题，并进行整改和完善。

九、监督与考核