肾上腺部分切除与全切的探讨.pptVIP

肾上腺部分切除与全切的探讨第1页，共27页。（优选）肾上腺部分切除与全切的探讨第2页，共27页。肾上腺部分切除术历史1997年，Janetschek等首先报道了对产醛固酮的肾上腺腺瘤和嗜铬细胞瘤行肾上腺部分切除术1998年，Walz等报道了对产皮质醇的肾上腺腺瘤行肾上腺部分切除术2002年，国内张旭等报道利用超声刀技术行肾上腺部分切除术12例第3页，共27页。手术适应症早期的肾上腺部分切除术适应症限于双侧肾上腺肿瘤随着手术经验的积累，全球多个中心报道实施肾上腺部分切除术和肾上腺全切除术在手术出血量、中转开放率，短期和长期手术并发症上无明显统计学差异探索对单侧单发的肾上腺肿瘤也进行肾上腺部分切除第4页，共27页。手术适应症目前肾上腺部分切除术的手术适应症尚无定论，事实上其适应症也随着技术的进步和医师经验的积累逐渐扩大第5页，共27页。手术适应症双侧肾上腺良性肿瘤肾上腺部分切除单侧单发肾上腺良性肿瘤如产醛固酮的肾上腺腺瘤，嗜铬细胞瘤，产皮质醇的肾上腺腺瘤，髓样脂肪瘤1、肿瘤直径3cm2、肿瘤在肾上腺边缘且与周围肾上腺组织边界清楚第6页，共27页。肿瘤性质与数目肿瘤的性质：肾上腺部分切除术只适用于肾上腺良性肿瘤，故对于术前怀疑有恶性可能的肿瘤，为避免二次手术，均应行肾上腺全切术肿瘤的数目：肾上腺部分切除术的首要目的是去除肿瘤，故一般适用于单发肿瘤，如术前影像学检查提示肿瘤为多发，肾上腺全切不可避免第7页，共27页。肿瘤与周围组织边界肾上腺部分切除术要求术者能完整切除肿瘤及肿瘤周围0.5cm正常肾上腺组织。部分患者肾上腺组织肥厚，周围脂肪组织多，或肾上腺组织结节样增生，使得肉眼不能区别肿瘤与正常肾上腺，对这些患者不适宜行肾上腺部分切除术第8页，共27页。术中超声的使用术中超声的使用有助于术者分辨肿瘤的边界第9页，共27页。肿瘤位置如肿瘤位于肾上腺边缘十分有利于实施肾上腺部分切除术，且能保证正常肾上腺组织的血供，维持剩余肾上腺的功能；日本Y.Ikeda等学者也报道了对于肿瘤位于肾上腺中央者行部分切除术成功的报道，但其手术时间、出血量、手术难度有明显增加；依据我们的经验，位于肾上腺外侧缘，肾上腺顶部、肾上腺底部的肿瘤切除较方便第10页，共27页。肿瘤位置第11页，共27页。剩余肾上腺组织的功能剩余肾上腺组织的功能剩余肾上腺组织的血供剩余肾上腺组织的体积第12页，共27页。剩余肾上腺组织的血供肾上腺的动脉血供呈爪型从肾上腺周围组织进入，因此切除位于边缘的较小的肾上腺肿瘤，不会影响剩余组织的动脉血供。肾上腺静脉回流只有肾上腺中央静脉。早期学者提出必须保留中央静脉才能维持肾上腺功能第13页，共27页。剩余肾上腺组织的血供2002年，Y.Ikeda等学者的对10位患者行单侧肾上腺部分切除术，其中4位患者离断中央静脉。术后利用131I标记的6-碘甲基-19-去胆固醇对患者行肾上腺核素扫描，提示所有患者均能保持正常的肾上腺功能。因此提出，不论是否保留中央静脉，只要保留肾上腺周围血管床，即能维持肾上腺组织的功能。2004年，Walz等学者通过对96位行肾上腺部分切除的患者长期随访结果也支持这一结论。第14页，共27页。剩余肾上腺体积有关剩余肾上腺体积目前相关研究较少，德国Brauckhoff等学者提出至少保留1/3正常肾上腺组织才能维持正常肾上腺功能；BrauckhoffM,NguyenThanhP,B?rA,DralleH.SubtotalbilateraladrenalectomypreservingadrenocorticalfunctionChirurg.2003Jul;74(7):646-51.第15页，共27页。皮质醇增多症皮质醇增多症ACTH依赖ACTH非依赖库欣病异位ACTH综合症产皮质醇的肾上腺腺瘤肾上腺大结节样增生原发性色素性结节性肾上腺病第16页，共27页。产皮质醇的肾上腺腺瘤经典的手术方法是对于一侧腺瘤患者行单侧肾上腺全切术，对于双侧肾上腺腺瘤行双侧肾上腺部分切除术。Walz等在2004年报道了对20例产皮质醇肾上腺腺瘤的患者施行肾上腺部分切除术，其中1例为双侧肾上腺肿瘤。与同期56例行单侧肾上腺全切的产皮质醇肾上腺腺瘤患者比较，两者在手术短期、长期并发症上无差异。第17页，共27页。产皮质醇的肾上腺腺瘤我们认为皮质醇症患者肾上腺切除的最大并发症是肾上腺激素分泌不足，部分患者需要终身服用皮质激素替