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急诊科临床诊疗指南

一、引言：急诊科的使命与工作原则

急诊科作为医院急症救治的前沿阵地，承担着首诊负责、快速评估、紧急处置及危重症患者生命支持的重要使命。其工作核心在于“生命至上，时效为先”，强调在最短时间内识别威胁生命的状况，并采取果断有效的干预措施。本指南旨在为急诊科医护人员提供一套系统、规范且实用的临床诊疗思维与行动框架，以提升急诊救治质量，保障患者安全。它并非刻板的教条，而是基于当前最佳证据与实践经验的动态指导，鼓励在具体临床情境中灵活运用与批判性思考。

二、初始评估与处理：ABCDE原则的临床应用

对所有急诊患者，首要任务是进行快速而系统的初始评估，即遵循ABCDE原则，识别并处理危及生命的问题。此过程应在患者抵达后立即开始，并贯穿于整个诊疗过程中，反复评估，动态调整。

（一）A-Airway（气道）

评估气道是否通畅。注意有无舌后坠、分泌物、异物、呕吐物阻塞，以及面部、口腔、咽喉部损伤或水肿。

*通畅气道：对于意识不清、无自主气道保护能力的患者，应立即采用仰头抬颏法或托下颌法开放气道，必要时使用口咽或鼻咽通气管。

*警惕气道梗阻：若患者出现呼吸困难、发绀、无法发音或呼吸时伴有高调喘鸣音，提示可能存在气道梗阻，需立即清除异物（如海姆立克手法）或建立人工气道。

*建立人工气道指征：包括但不限于气道梗阻无法解除、呼吸衰竭需机械通气、严重意识障碍（GCS≤8分）、大量气道分泌物无法自行排出等。常用方法有经口/鼻气管插管、喉罩、环甲膜穿刺/切开等。

（二）B-Breathing（呼吸）

在确保气道通畅的基础上，评估呼吸功能。观察呼吸频率、节律、深度，胸廓起伏是否对称，有无辅助呼吸肌参与，听诊双肺呼吸音，监测血氧饱和度（SpO2）。

*呼吸支持：对于呼吸频率异常（过快或过慢）、SpO2降低（通常90%，根据基础疾病调整）、呼吸困难明显或呼吸衰竭患者，应给予吸氧，必要时行无创或有创机械通气。

*识别危及生命的胸部情况：如张力性气胸、大量血胸、连枷胸、开放性气胸等，需立即进行针对性处理（如胸腔闭式引流、包扎固定等）。

（三）C-Circulation（循环）

评估循环状态，包括血压、心率、心律、外周灌注（皮肤颜色、温度、湿度、毛细血管再充盈时间）、尿量等。

*容量复苏：对于低血压、休克或组织低灌注表现的患者，应迅速建立至少两条大口径静脉通路，优先输注晶体液进行容量复苏。根据对容量负荷的反应、病因及监测指标调整输液速度和种类。

*控制出血：对于有活动性出血的患者，应立即采取有效措施控制出血（如直接压迫、止血带、手术等）。

*血管活性药物应用：若容量复苏后血压仍难以维持，或存在心源性休克等情况，应考虑使用血管活性药物（如肾上腺素、去甲肾上腺素等）以维持适当的组织灌注压。

*心电监护：对所有危重患者或有潜在心脏疾病风险者，应立即行心电监护，识别心律失常（如室颤、室速、严重心动过缓等）并及时处理。

（四）D-Disability（神经功能障碍）

快速评估患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动与肌力。常用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化意识障碍程度。

*病因识别：导致神经功能障碍的常见急症包括脑卒中、颅脑损伤、低血糖、高血糖昏迷、癫痫持续状态、中毒等，需结合病史和初步检查进行快速判断。

*初步处理：保持气道通畅，维持足够氧供和脑灌注压。对于低血糖患者立即给予葡萄糖纠正。对于疑似脑卒中患者，应注意血压管理，避免过度降压，并尽快完成影像学检查。

（五）E-Exposure（暴露与环境控制）

充分暴露患者身体以全面检查有无隐匿性损伤或疾病征象，如烧伤、皮疹、出血点、骨折畸形等。但同时要注意保暖，避免低体温，尤其是儿童、老年患者及大量失血/失液者。

完成ABCDE初始评估与紧急处理后，若患者生命体征暂时稳定，即可进行更详细的病史采集和体格检查，以明确诊断方向。

三、诊断与鉴别诊断：基于症状的急诊思维

急诊患者常以急性症状为主诉，病情复杂多变，部分患者病史不清或体征不典型。因此，急诊诊断思维强调以症状为导向，遵循“先常见病、多发病，后少见病、疑难病”，“先排除致命性疾病，后考虑一般性疾病”的原则。

（一）全面采集病史

重点询问起病时间、方式、诱因、主要症状特点（性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重因素）、伴随症状、既往史（尤其重要的是心脑血管疾病、糖尿病、过敏史、手术史）、近期用药史、毒物接触史（如有）、外伤史等。对于意识不清的患者，需向家属、陪同者或目击者获取信息。

（二）细致体格检查

在初始ABCDE评估基础上，进行系统的全身体格检查，避免遗漏重要阳性体征。对重点部位（如胸痛患者的心脏肺部听诊、腹痛患者的腹部触诊）应仔细检查。

（三）合理选择辅助检查

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