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急性冠脉综合征ACS患者管理指南解读完整版

2025年2月27日美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国急诊医师学会（ACEP）/美国急救医疗服务医师协会（NAEMSP）/美国心血管造影与介入学会（SCAI）联合制定的急性冠脉综合征（ACS）患者管理指南（以下简称“2025美国ACS指南”）正式发布。该指南首次以ACS冠名，整合了近年美国不同学术组织发布的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南和直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）重点更新等17项相关领域的指南和科学声明，贯穿ACS患者自入院到二级预防的全流程管理，旨在提供更科学、更全面的诊治指导。

尤为可喜的是，2025美国ACS指南引用了来自中国的10篇研究论文，包括在肠外抗凝（BRIGHT和BRIGHT-4研究）、抗血小板（ULTIMATE-DAPT研究）、冠状动脉腔内影像（ULTIMATE研究）板块中都纳入了中国研究证据。

一、疑似ACS患者的评估要点

在院前评估方面，对于疑似ACS的患者，应在首次医疗接触后10min内获取12导联心电图以识别STEMI患者（1，B-R）；对于初始心电图未诊断STEMI的疑似ACS患者，应进行连续心电图检查以检测潜在的缺血变化，尤其是当临床高度怀疑ACS、症状持续或临床病情恶化时（1，C-LD）；对于疑似STEMI的患者，建议立即由急救医疗服务转运至具备PCI能力的医院进行PPCI，推荐的分诊策略为首次医疗接触至首次器械使用时间≤90min（1，B-NR）；对于疑似STEMI患者，建议急救医疗服务人员提前通知具有PPCI能力的医院，并启动心脏导管团队，以缩短再灌注时间（1，B-NR）。在院内评估方面，相较于2021年美国胸痛评估和诊断指南，该指南考虑到高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在临床应用逐渐广泛和成熟，推荐对疑似ACS的患者测量心脏肌钙蛋白（cTn），最好使用hs-cTn测定（1，B-NR）。RAPID-TnT等临床试验显示，采用hs-cTn可在到达急诊室1~2h重复采样计算变化值，对识别极低风险患者有助，因此2025美国ACS指南建议，对于初始hs-cTn或cTn结果无法确诊的疑似ACS患者，在初始样本采集（零时刻）后，推荐重复测量的时间间隔为hs-cTn1~2h（常规cTn3~6h）（1，B-NR）。对发生心脏骤停的STEMI患者，如果已复苏，应优先通过急救医疗服务转移到具有PPCI能力的中心（1，C-LD）；心脏骤停后复苏且未昏迷的患者，或昏迷但预后特征良好且有STEMI证据的患者，应接受PPCI以提高生存率（1，B-NR）；发生心脏骤停后昏迷、预后不良且有STEMI证据的患者，经过个体化评估后，行PPCI可能是合理的（2b，C-LD）；心脏骤停后昏迷、心电和血流动力学稳定且无STEMI证据的复苏患者，由于缺乏益处，不建议立即行血管造影（3:无获益，A）。

二、ACS患者的药物治疗要点

抗血小板药物初始选择方面，对于行PCI的ACS的患者，建议使用普拉格雷或替格瑞洛（1，B-R）；对于未计划行侵入性评估的NSTE-ACS患者，建议使用替格瑞洛（1，B-R）；当替格瑞洛或普拉格雷无法获得、不能耐受或有禁忌证时，建议使用氯吡格雷（1，B-R）；对于计划采用侵入性策略且预计血管造影时间24h的NSTE-ACS患者，可考虑预先使用氯吡格雷或替格瑞洛治疗（2b，B-NR）。对于行PPCI的STEMI患者，当普拉格雷或替格瑞洛无法获得、不能耐受或有禁忌证时，建议使用氯吡格雷（1，C-LD）；对于接受溶栓治疗的STEMI患者，应同时给予氯吡格雷（1，A）。在接受PCI的ACS患者中，当血栓负荷重、慢血流或无复流时，静脉或冠状动脉内应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂改善手术成功率、减少心肌梗死面积是合理的（2a，C-LD）；因缺乏缺血获益的证据，以及出血风险增加，ACS患者不推荐常规应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（3:有害，B-R）。PCI围术期抗凝治疗方面，新指南与前版指南“2021年ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南”相比存在较大调整。基于来自中国的BRIGHT与BRIGHT-4系列研究结果，新指南对比伐芦定相关推荐更为积极，推荐在接受PCI的STEMI患者中，比伐芦定可替代普通肝素，以降低死亡和出血发生率（1，B-R）。支持本条推荐的文献共有6篇，包括4项随机对照临床研究（BRIGHT研究、BRIGHT-4研究、HORIZINS-AMI研究和EUROMAX研究）和2篇荟萃分析（均引用了BRIGHT研究），显示出中国证据在改变指南中的作用。此外，在接受PCI的NSTE-ACS患者中，将比伐芦定作为普通肝素的替代药物以减少出血可能是合理的（2