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剥脱性唇炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，28岁，公司行政人员，于2025年3月10日因“双唇反复脱屑、干裂、疼痛6个月，加重1周”入院。患者自述6个月前无明显诱因出现双唇干燥、脱屑，起初以为是“天气干燥”，自行涂抹普通润唇膏后症状无缓解，反而逐渐加重，出现唇部皮肤增厚、皲裂，进食辛辣刺激食物时疼痛明显。1周前因加班频繁、饮水减少，双唇脱屑范围扩大，下唇内侧出现2处浅表溃疡，疼痛评分达6分（NRS评分法），影响正常进食及语言交流，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“剥脱性唇炎”收入院。患者否认药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无唇炎家族史。平素喜食辛辣食物，日均饮水量约800ml，近半年因工作压力大，睡眠质量差，平均每日睡眠时间约5小时。

（二）主诉与现病史

主诉：双唇反复脱屑、干裂、疼痛6个月，加重1周。现病史：患者6个月前无明显诱因出现双唇干燥、脱屑，脱屑呈白色细小鳞屑，不易剥离，剥离后露出潮红创面，伴轻微瘙痒。自行使用“凡士林润唇膏”“红霉素软膏”等药物外涂，症状时好时坏。3个月前唇部出现干裂，张口时疼痛明显，影响进食，曾在当地诊所就诊，给予“氯雷他定片”口服及“糠酸莫米松乳膏”外涂，用药3天后症状缓解，但停药后1周复发。1周前因连续3天加班至深夜，饮水减少，双唇脱屑明显增多，下唇中部出现横向皲裂，长度约0.8cm，深度约0.2cm，有少量渗液，下唇内侧黏膜出现2处直径约0.3cm的浅表溃疡，进食时疼痛加剧，疼痛评分6分，遂来我院就诊。门诊检查：双唇黏膜弥漫性潮红，上唇可见散在白色鳞屑，下唇鳞屑较厚，部分呈黄色痂皮，下唇中部皲裂，有少量淡黄色渗液，下唇内侧2处浅表溃疡，周围黏膜充血。门诊诊断为“剥脱性唇炎”，为进一步系统治疗及护理收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，平素喜食辛辣刺激食物，如火锅、烧烤等，每周食用3-4次。日均饮水量约800ml，较少食用新鲜蔬菜水果。近半年因工作任务繁重，精神压力较大，经常熬夜，平均每日睡眠时间5小时左右，缺乏体育锻炼。月经史：平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史，末次月经2025年2月25日。婚育史：未婚，否认性生活史。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认类似疾病及遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg，身高162cm，体重54kg，BMI：20.5kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）专科检查

口腔颌面部：面部对称，无畸形，双侧颌下淋巴结未触及肿大。双唇黏膜弥漫性潮红，上唇唇红部可见散在白色细小鳞屑，部分鳞屑附着较紧，剥离后创面潮红，无渗血；下唇唇红部鳞屑较厚，呈淡黄色痂皮，范围约2.5cm×1.2cm，痂皮边缘翘起，下唇中部可见一横向皲裂，长度约0.8cm，深度约0.2cm，有少量淡黄色渗液，触痛（+）；下唇内侧黏膜距唇红缘约0.5cm处可见2处浅表溃疡，直径分别约0.3cm、0.2cm，溃疡表面覆灰白色假膜，周围黏膜充血红肿，触痛（+）。口腔内其余黏膜未见异常，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无龋坏及松动，咬合关系正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

（六）辅助检查

1.血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。2.微量元素检测：锌7.2μmol/L（正常参考值7.6-17.0μmol/L），铁7.5mmol/L（正常参考值7.5-32.2mmol/L），铜15.2μmol/L（正常参考值11.0-24.0μmol/L），钙2.25mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），镁0.85mmol/L（正常参考值0.75-1.02mmol/L），提示锌元