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附件1
市政根底设施工程平安生产文明施工条件检查表
〔施工单位〕
工程概况
工程名称
工程地址
工程规模
结构类型
工程总造价
工程类不
方案开工日期
方案竣工日期
检查内容
1、□承接工程符合资质承揽范围，平安生产许可证有效；
2、□从业人员资格符合要求；
3、□施工组织设计已编制审批；
4、□生产平安事故应急救援预案已编制审批；
5、□平安生产文明施工措施费用使用方案及保证措施已制定；
6、□工地硬件设施条件已达标；
7、□从事危险作业的人员意外损害保险已办理；
8、□现场工程部责任制度已建立；
9、□具备现场网上办公条件，配置扫描仪、设备及出进口监控设施等。
注：符合要求的在□中打“√〞，并将相关资料作为附件报审。
施工单位自查意见：
〔公章〕
年月日
监理单位审查意见：
〔公章〕
年月日
建设单位审查意见：
〔公章〕
年月日
监督机构复查意见：
〔公章〕
年月日
附件2
市政根底设施工程平安生产文明施工条件检查表
〔监理单位〕
工程概况
工程名称
工程地址
工程规模
结构类型
工程总造价
工程类不
方案开工日期
方案竣工日期
检查内容
1、□承接工程符合资质承揽范围；
2、□现场监理人员配备及执业资格符合要求；
3、□监理、监理实施细那么、旁站监理方案已编制审批；
4、□已审查施工企业资质和平安生产许可证；
5、□已审查施工从业人员资格与配备；
6、□已审批施工组织设计；
7、□已审核平安防护、文明施工措施费用使用方案；
8、□已审批工程工程应急救援预案。
注：符合要求的在□中打“√〞，并将相关资料作为附件报审。
监理单位自查意见：
〔公章〕
年月日
建设单位审查意见：
〔公章〕
年月日
监督机构复查意见：
〔公章〕
年月日
附件3
市政根底设施工程平安生产文明施工条件检查表
〔建设单位〕
工程概况
工程名称
工程地址
工程规模
结构类型
工程总造价
工程类不
方案开工日期
方案竣工日期
检查内容
1、□已办理建设工程许可证；
2、□已取得施工图设计文件审查批准书；
3、□施工、监理合同已签订；
4、□已按国家有关和合同约定拨付建筑工程平安防护、文明施工措施费用；
5、□提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料，气象和水文瞧测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料的情况；
6、□?市政根底设施工程落实文明都市创立长效治理目标责任状?已签订。
注：符合要求的在□中打“√〞，并将相关资料作为附件报复查。
建设单位自查意见：
〔公章〕
年月日
监督机构复查意见：
〔公章〕
年月日
附件4
工程施工平安信息周报表
〔年月日——年月日〕
工程名称：注册〔登记〕号：
施工单位：监理单位：
类型
当前进度
平安状况
下周进度方案
备注
基坑支护与
落水工程
土方开挖工程
模板工程
起重吊装工程
足手架工程
撤除工程
爆破工程
其它工程
工程经理〔签字〕：
〔章〕
年月日
总监理工程师〔签字〕：
〔章〕
年月日
注：1、本表由施工单位填写，经监理单位审查后于每周一12：00之前，将扫描件传报南京市市政公用工程质量平安监督站各监督分站；
2、凡不报、迟报或谎报的，记进企业信用档案。
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