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剥脱性骨软骨炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司项目经理，于2025年7月15日因“右膝关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者主诉3个月前无明显诱因出现右膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因工作中长时间蹲起后疼痛明显加剧，呈持续性胀痛，夜间尤甚，伴膝关节屈伸困难，行走需借助拐杖，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右膝关节剥脱性骨软骨炎”收入骨科病房。

（二）现病史

患者3个月前出现右膝关节隐痛，VAS疼痛评分3分，上下楼梯及长时间行走后疼痛加重，休息30分钟后可缓解。无发热、关节肿胀、弹响及交锁现象。自行外用“麝香壮骨膏”后症状无明显改善。1周前因项目赶工，连续3天长时间蹲起作业后，右膝关节疼痛突然加剧，VAS疼痛评分升至7分，夜间难以入眠，需口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次）缓解疼痛。同时出现膝关节屈伸受限，最大屈伸角度为屈曲90°，伸直-10°，行走时需双拐辅助，步幅约30cm。为明确诊断，门诊行右膝关节X线及MRI检查，结果提示“右股骨内侧髁剥脱性骨软骨炎，软骨缺损面积约1.2cm×0.8cm，伴关节腔少量积液”，遂收入院。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾因“右膝关节扭伤”在外院行保守治疗（具体不详），恢复良好。否认手术史、输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）个人史与家族史

生于本地，无长期外地旅居史。吸烟20年，每日约10支，未戒烟。偶饮酒，饮啤酒约500ml/周。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（五）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI：25.4kg/m2。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，发育正常，营养中等，自主体位（需双拐辅助），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右膝关节稍肿胀，内侧关节间隙压痛（+），髌骨研磨试验（-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），麦氏征（-），浮髌试验（±）。右膝关节活动度：屈曲90°，伸直-10°，左膝关节活动度正常（屈曲135°，伸直0°）。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。

（六）辅助检查

1.X线检查（2025年7月14日，门诊）：右股骨内侧髁关节面下可见类圆形低密度影，边缘欠清晰，关节间隙未见明显狭窄，余构成骨未见明显骨质异常。

2.MRI检查（2025年7月14日，门诊）：右股骨内侧髁软骨表面不连续，局部软骨缺损，缺损区面积约1.2cm×0.8cm，软骨下骨可见骨髓水肿信号，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号。关节腔内可见少量长T2信号影，提示关节腔积液。前后交叉韧带、内外侧副韧带及半月板形态、信号未见明显异常。

3.实验室检查（2025年7月15日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。凝血功能正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与右股骨内侧髁软骨损伤及关节腔积液有关，VAS疼痛评分7分。

2.躯体活动障碍与膝关节疼痛、活动受限有关，右膝关节屈伸角度为屈曲90°，伸直-10°，需双拐辅助行走。

3.焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果及影响工作有关。

4.知识缺乏与对剥脱性骨软骨炎的疾病知识、治疗方案及康复训练方法不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、使用拐杖局部受压有关。

6.潜在并发症：关节感染、深静脉血栓形成、软骨修复不良等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者膝关节活动度逐步改善，出院前右膝关节屈曲达到120°，伸直达到0°，可弃拐短距离行走。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

4.患者能复述剥脱性骨软骨炎的相关知识、治疗方案及康复