玻璃体切除术后的护理个案.docxVIP

玻璃体切除术后的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，因“左眼视力骤降3天”于2025年9月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖在8.5-10.2mmol/L。高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒，量少。家庭支持良好，配偶及子女均在身边照顾。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左眼视力骤降，视物模糊，伴眼前黑影飘动，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等不适。发病后曾在当地社区医院就诊，查左眼视力0.02，右眼视力0.8，建议转上级医院进一步诊治。为求系统治疗，遂来我院眼科就诊，门诊以“左眼孔源性视网膜脱离、左眼玻璃体混浊”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部检查：右眼视力0.8，左眼视力0.02（矫正不提高）。右眼眼压15mmHg，左眼眼压12mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，未见出血、渗出。左眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射稍迟钝，晶状体中度混浊，眼底检查：玻璃体腔内可见大量絮状混浊，颞上方视网膜可见马蹄形裂孔（约1PD大小），裂孔周围视网膜脱离，脱离范围累及黄斑区，视网膜表面可见增殖条索。

（四）辅助检查

1.眼部B超（2025年9月10日）：左眼玻璃体混浊（+++），玻璃体后脱离，颞上方视网膜脱离，视网膜裂孔（位于颞上象限赤道部），右眼玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。

2.光学相干断层扫描（OCT，2025年9月10日）：左眼黄斑区视网膜脱离，神经上皮层与色素上皮层分离，黄斑中心凹厚度增加至452μm（正常参考值200-300μm），右眼黄斑区结构正常，中心凹厚度235μm。

3.血糖检查（2025年9月10日）：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

4.血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

5.凝血功能（2025年9月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

6.肝肾功能（2025年9月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L。

（五）入院诊断

1.左眼孔源性视网膜脱离

2.左眼玻璃体混浊

3.双眼年龄相关性白内障（左眼中度，右眼轻度）

4.2型糖尿病

5.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与左眼视网膜脱离、玻璃体混浊有关。

2.有感染的危险与眼部手术创伤、糖尿病导致机体抵抗力下降有关。

3.疼痛与手术创伤、术后眼压升高可能有关。

4.知识缺乏：缺乏玻璃体切除术后体位护理、用药及康复相关知识。

5.焦虑与担心手术效果、视力恢复情况及疾病预后有关。

6.有受伤的危险与左眼视力严重下降、术后体位限制导致活动不便有关。

7.潜在并发症：术后眼压升高、视网膜再次脱离、黄斑水肿、感染性眼内炎等。

（二）护理目标

1.患者术后视力得到一定程度恢复，左眼视力较术前有所提高。

2.患者术后未发生眼部感染，伤口愈合良好。