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不完全性腭裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿姓名：张某，性别：女，年龄：10个月，体重：7.5kg，身高：72cm，入院时间：2025年3月15日，入院诊断：不完全性腭裂（左侧Ⅱ度）、轻度营养不良。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时即被发现上腭部裂隙，未予特殊治疗。生后母乳喂养困难，易呛咳，4个月时添加辅食，以米糊、菜泥为主，近2个月体重增长缓慢，家长为求手术治疗就诊于我院，门诊以“不完全性腭裂”收入院。患儿父母均为农民，文化程度初中，家庭经济条件一般，无家族遗传病史，患儿平素体健，无过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。

（二）入院病情评估

1.一般情况：患儿神志清楚，精神尚可，哭声响亮但略有嘶哑，面色红润，皮肤弹性可，毛发稀疏发黄。体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度97%（自然空气下）。前囟平软，约1.0cm×1.0cm，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无分泌物。口腔检查：上腭中线左侧自腭垂至硬腭后缘可见一裂隙，长约2.5cm，宽约0.8cm，裂隙边缘黏膜充血，无溃疡及分泌物，软腭活动度尚可，悬雍垂偏斜左侧。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.辅助检查：血常规（2025年3月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10?/L。血生化（2025年3月15日）：总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠135mmol/L、氯100mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。胸部X线片（2025年3月15日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。头颅CT（2025年3月16日）：上腭左侧可见裂隙，累及软腭及部分硬腭，腭骨形态尚可，颅底结构无明显异常。口腔颌面部超声：未见明显异常。

3.营养状况评估：患儿目前体重7.5kg，根据世界卫生组织儿童生长标准，10个月女童平均体重为8.5kg，该患儿体重低于同龄儿童平均水平11.8%，属于轻度营养不良。身高72cm，同龄儿童平均身高75cm，略低于平均水平。患儿进食时易呛咳，喂养时间较长，每次喂养约需30-40分钟，每日奶量约600ml，辅食添加量较少，约50g/次，每日2次。

4.心理社会评估：患儿父母对疾病认知不足，担心手术风险及术后恢复情况，表现出焦虑情绪。患儿因喂养困难，与父母互动时偶有烦躁表现，对陌生环境及医护人员存在恐惧感。家庭经济条件一般，担心治疗费用过高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与腭裂导致喂养困难、进食呛咳有关。

2.有感染的危险与手术创伤、口腔卫生不良、呼吸道分泌物增多有关。

3.有窒息的危险与吞咽功能不完善、呼吸道分泌物堵塞有关。

4.焦虑（患儿父母）与对疾病认知不足、担心手术风险及术后恢复有关。

5.知识缺乏：患儿父母缺乏腭裂护理及术后康复相关知识。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前）：

患儿营养状况得到改善，体重在术前增长0.3-0.5kg，血红蛋白维持在110g/L以上。

患儿无感染征象，体温维持在36.5-37.5℃，血常规指标正常。

患儿未发生窒息，呼吸道保持通畅。

患儿父母焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。

患儿父母掌握基本的喂养技巧及术前护理注意事项。

2.长期目标（术后至出院）：

患儿手术伤口愈合良好，无出血、感染、裂开等并发症。

患儿营养状况持续改善，术后1周体重恢复至术前水平，逐渐增长。

患儿吞咽功能逐渐恢复，进食呛咳症状明显减轻或消失。

患儿父母能熟练掌握术后护理、喂养及康复训练方法。

患儿顺利出院，出院时父母对疾病护理及康复充满信心。

（三）护理措施计划

1.营养支持护理：根据患儿营养状况，联合营养科制定个性化喂养方案。选择合适的喂养工具，如腭裂专用奶瓶或十字孔奶嘴，指导家长正确的喂养姿势，避免患儿呛咳。合理安排喂养时间及量，保证每日能量及营养摄入。定期监测患儿体重、身高及血常规、血生化指标