2025 ESICM指南：危重患者降阶梯液体治疗ppt课件.pptxVIP

2025ESICM临床实践指南：成人危重患者的液体治疗—第3部分：降阶梯治疗阶段的液体清除精准治疗，安全过渡

目录第一章第二章第三章引言与背景概述降阶梯治疗原理与适应人群液体清除策略与方法

目录第四章第五章第六章监测与评估指标并发症预防与管理临床实践实施建议

引言与背景概述1.

成人危重患者液体管理背景液体复苏的临床意义：液体治疗是危重患者循环支持的核心手段，尤其在休克早期通过扩容改善组织灌注，但过量液体可能导致器官水肿、功能障碍甚至死亡。累积液体正平衡的风险：研究显示，危重症患者液体正平衡每增加1L，死亡率上升5%-10%，强调精准液体管理的必要性。动态评估技术发展：近年来床旁超声、脉波轮廓分析等技术的普及，使得液体反应性评估从静态指标转向动态个体化监测。

临床阶段划分标准降阶梯阶段始于血流动力学稳定后（血管活性药物剂量下降+乳酸正常化），此时需从液体正平衡转向负平衡策略。多器官保护作用主动液体清除可减轻心肺负荷（如降低胸腔内压改善通气）、促进腹腔脏器灌注（缓解肠壁水肿），并减少急性肾损伤风险。时机选择的循证依据指南引用CLASSIC试验数据表明，延迟启动液体清除（72小时）患者ICU停留时间延长2.3天（p0.01）。跨学科协作需求该阶段需要重症、肾脏、心血管团队共同制定方案，涉及利尿剂使用、CRRT超滤及营养支持调整等综合决策阶梯治疗阶段定义与重要性

指南更新核心内容首次提出阶梯式液体清除概念，按心功能分级（EF50%/30-50%/30%）制定差异化速率标准（20/15/10ml/kg/day）。分级清除策略纳入血管外肺水指数（EVLWI）和肺血管通透性指数（PVPI）作为指导参数，阈值分别设定为≤10ml/kg和≤2.5。新型监测指标推荐明确推荐阶梯式利尿策略（速效利尿剂+醛固酮拮抗剂），对利尿剂抵抗患者应在12小时内启动超滤治疗。药物联合方案更新

降阶梯治疗原理与适应人群2.

通过降低血管内静水压，促进组织间隙液体回吸收至血管内，改善微循环灌注，同时减轻器官水肿。这一过程依赖完整的血管内皮功能及胶体渗透压梯度。毛细血管再充盈机制当血管内液体负平衡形成时，淋巴回流加速，可清除约10%-30%的多余组织液，尤其在肺、肝脏等富含淋巴管的器官中作用显著。淋巴系统代偿通过利尿剂或肾脏替代治疗（RRT）增强钠水排泄，需平衡尿量增加与电解质紊乱风险，监测尿钠浓度可评估利尿效果。肾脏排水功能激活液体清除可降低中心静脉压（CVP），减少右心前负荷，改善心室相互依赖性，尤其对心功能不全患者具有重要血流动力学意义。心肺相互作用调节液体清除的生理机制

血流动力学稳定患者：需满足MAP≥65mmHg、血管活性药物剂量稳定或递减（如去甲肾上腺素0.1μg/kg/min）持续6小时以上，且乳酸水平正常化。复苏后液体正平衡患者：休克初始24小时内累积液体正平衡5L，或持续正平衡超过72小时，需启动阶梯式清除策略。器官水肿证据者：包括肺水肿（PaO2/FiO2300且影像学证实）、腹腔高压（IAP12mmHg）或急性肾损伤（KDIGO2-3期伴液体超负荷10%体重）。适用患者群体标准

01推荐在休克逆转后24-48小时内启动，此时血管通透性部分恢复，过晚启动可能导致组织纤维化影响液体清除效率。血流动力学时间窗02联合检测BNP500pg/mL、sFLT-1/PIGF比值85及血管外肺水指数（EVLWI）10mL/kg，可提高时机判断特异性。生物标志物指导03采用被动抬腿试验（PLR）联合超声评估每搏量变化（ΔSV10%）或下腔静脉呼吸变异度（ΔIVC18%）确认容量反应性消失。动态评估工具04结合PiCCO监测（GEDI680mL/m2）、肺超声B线评分（15条/肋间隙）及生物电阻抗分析（ECW/TBW0.4）综合决策。多模态监测整合最佳启动时机判断

液体清除策略与方法3.

利尿剂应用推荐使用袢利尿剂（如呋塞米）作为一线药物，需根据患者肾功能和血流动力学状态调整剂量，初始静脉推注后可采用持续输注以维持稳态血药浓度，同时监测电解质平衡及容量反应性。血管加压素拮抗剂对于低钠血症伴容量超负荷患者，可选择性使用托伐普坦等V2受体拮抗剂，通过促进游离水排泄实现液体负平衡，但需警惕过快纠正钠血症导致的渗透性脱髓鞘风险。醛固酮拮抗剂在慢性心衰或肝硬化患者中，螺内酯可作为辅助用药，通过抑制钠重吸收增强利尿效果，尤其适用于合并醛固酮逃逸现象的患者，需定期监测血钾水平。药物干预方案选择

对于急性肾损伤伴严重液体过负荷患者，采用缓慢持续超滤（SCUF）模式，设定超滤率初始为1-2mL/kg/h，根据临床反应逐步上调，同时维持血流动力学稳定。连续性肾脏替代治疗（CRRT）在资源有限或血流动力学不稳定患者中，可考虑间歇性腹膜透析，利用葡萄糖浓度梯度