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医院质量安全管理工作计划

一、指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为指引，紧密围绕医院发展战略，坚持“以患者为中心”的服务理念，将医疗质量与患者安全置于医院工作的核心地位。通过强化制度建设、优化服务流程、提升人员素养、运用科学管理工具，持续改进医疗服务质量，有效防范和化解医疗风险，保障患者生命安全与身体健康，努力为人民群众提供更加安全、优质、高效、便捷的医疗服务，助力医院实现可持续发展。

二、工作目标

（一）总体目标

通过本年度质量安全管理工作的深入开展，进一步健全医院质量安全管理体系，提升全员质量安全意识与能力，显著降低医疗差错与不良事件发生率，持续改善患者就医体验，确保医院各项质量安全指标达到或优于行业标准，为医院等级评审及各项评优工作奠定坚实基础。

（二）具体目标

1.核心制度执行力：医疗核心制度知晓率达100%，关键制度（如三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等）执行合格率较上一年度提升，确保各项制度落到实处。

2.不良事件管理：不良事件主动上报率实现稳步增长，上报及时率和完整率达到较高水平，根本原因分析（RCA）及改进措施落实率显著提升，同类不良事件重复发生得到有效遏制。

3.患者安全目标：全面落实国家发布的患者安全目标，重点领域如手术安全、用药安全、医院感染控制等方面的指标得到有效改善，患者身份识别准确率、手术部位标识正确率等达到100%。

4.医疗质量指标：门诊及住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率等指标控制在国家规定范围内；医院感染暴发事件实现“零容忍”；关键科室（如手术室、ICU、急诊科、产房等）质量安全指标持续优化。

5.员工培训与考核：年度内完成全员质量安全知识与技能培训，覆盖率100%；组织质量安全应急演练若干次，提升应急处置能力。

三、主要任务与措施

（一）强化质量安全组织体系建设与制度落实

1.健全管理网络：明确院、科两级质量安全管理责任，定期召开质量安全管理委员会会议，分析质量安全形势，研究解决存在问题。各科室成立质量安全管理小组，由科主任担任组长，负责本科室日常质量安全工作的计划、实施、检查与改进。

2.完善制度体系：根据国家最新法规政策及行业标准，结合医院实际，对现有质量安全管理制度进行梳理、修订与完善，确保制度的科学性、适用性和可操作性。重点关注高风险环节的管理制度建设，填补管理空白。

3.加强制度培训与督查：将核心制度培训纳入新员工入职培训及在岗员工定期培训的必修内容。通过定期与不定期相结合的方式，对各科室制度执行情况进行专项督查与随机抽查，督查结果与科室及个人绩效考核挂钩。

（二）聚焦重点环节与高风险领域的质量安全管控

1.提升医疗核心制度执行力：以“十八项核心制度”为重点，特别是三级医师查房、疑难危重病例讨论、会诊制度、手术安全核查、分级护理、值班交接班等制度，加强现场督导和记录检查，确保执行到位。

2.加强患者安全目标管理：严格执行患者身份识别制度，规范手术安全核查与手术部位标识流程。加强用药安全管理，落实处方审核与点评制度，推广临床药师参与临床用药决策，减少用药错误。强化医院感染预防与控制，严格执行手卫生规范，加强重点部门、重点环节的感染监测与干预。

3.规范医疗技术临床应用管理：严格执行医疗技术临床应用管理办法，规范医疗技术准入、授权、临床应用和监督管理流程。加强对新技术、新项目的风险评估与全程追踪管理，确保医疗技术应用安全。

4.强化护理质量与安全管理：持续推进优质护理服务，规范护理行为，加强基础护理和专科护理质量控制。完善护理不良事件上报与分析机制，加强护士培训，提升护理专业素养和应急处置能力。

5.加强药品、耗材与设备安全管理：严格药品、耗材的采购、验收、储存、调剂、使用等环节的质量控制，确保临床用药用械安全。加强医疗设备的维护保养与安全检测，保障设备处于良好运行状态。

（三）完善不良事件上报与持续改进机制

1.畅通上报渠道：鼓励主动、非惩罚性上报医疗安全（不良）事件，简化上报流程，确保上报途径便捷、高效。加强对上报系统的维护与管理，保障信息安全。

2.深化事件分析与应用：对上报的不良事件，组织相关科室和人员进行根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）等，深挖事件根源，制定并落实有效的改进措施。定期对不良事件进行汇总分析，找出共性问题和系统漏洞，推动医院层面的质量改进。

3.建立典型案例分享与警示教育机制：定期选取典型不良事件案例进行院内通报和分享，开展警示教育，汲取经验教训，防止类似事件重复发生。

（四）加强质量安全文化建设与员工能力提升

1.培育积极的质量安全文化：通过多种形式宣传质量安全理念，营造“人人重视质量、人人参与安全”的良好氛围。倡导“安全第一、生命至上”、“