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2025中国绝经管理与绝经激素治疗指南(全文)

绝经是女性生命进程中的自然生理阶段，伴随卵巢功能衰退，雌激素水平下降可引发一系列近期和远期健康问题。绝经管理的核心目标是缓解绝经相关症状、降低远期健康风险、提升生活质量，而绝经激素治疗（MHT）作为针对病因的有效干预手段，需在规范评估与监测下个体化应用。以下从评估、MHT适用与禁忌、药物选择、监测随访及特殊人群管理等方面系统阐述核心内容。

一、绝经相关健康问题的综合评估

绝经管理的首要环节是全面评估患者的健康状态，包括绝经相关症状、潜在疾病风险及个体需求。

1.症状评估：需详细采集病史，重点关注血管舒缩症状（VMS，如潮热、盗汗）、精神神经症状（如情绪波动、失眠、认知功能减退）、泌尿生殖系统症状（如阴道干涩、性交痛、尿频尿急）及骨骼肌肉症状（如骨痛、肌肉酸痛）。推荐使用改良Kupperman评分量化VMS严重程度，采用绝经生存质量量表（MENQOL）评估整体生活质量影响。

2.风险评估：包括心血管疾病风险（如血压、血脂、血糖、颈动脉超声）、骨质疏松风险（骨密度检测、骨折病史）、乳腺健康（乳腺超声/钼靶）、血栓风险（个人或家族静脉血栓史、活动量、BMI）及妇科健康（宫颈细胞学、子宫内膜厚度）。对于40岁前绝经（早发性卵巢功能不全，POI）患者，需额外评估遗传、自身免疫性疾病等病因。

3.个体需求：需结合患者年龄、绝经年限（是否处于“治疗窗”，即60岁或绝经10年内）、症状优先级（如VMS严重影响生活vs仅关注骨保护）、对激素治疗的接受度及长期健康目标（如预防骨质疏松vs改善心血管代谢）制定个体化方案。

二、MHT的适用与禁忌

MHT是通过补充雌激素（必要时联合孕激素）改善绝经相关症状、降低远期风险的有效方法，其应用需严格把握适应症与禁忌症。

（一）适应症

1.首要适应症：中重度VMS（如每周≥7次或每日≥1次中重度潮热），尤其是影响睡眠、工作或情绪者；

2.重要适应症：泌尿生殖系统萎缩相关症状（如阴道干涩伴性交痛、反复泌尿系感染），且非激素治疗（如局部润滑剂、保湿剂）效果不佳；

3.长期获益适应症：绝经早期（60岁或绝经10年内）女性的骨质疏松一级预防（尤其骨密度T值≥-2.5但存在骨折高风险），或已确诊骨质疏松且不能耐受其他抗骨松药物者；

4.特殊情况：POI患者（无论年龄）需长期MHT至自然绝经年龄（约50岁），以降低心血管、骨骼及神经认知风险。

（二）禁忌症

绝对禁忌：①已知或可疑乳腺癌；②已知或可疑性激素依赖性恶性肿瘤（如子宫内膜癌未控制）；③严重肝肾功能不全（Child-PughC级或血肌酐265μmol/L）；④活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（如近期肺栓塞、心肌梗死）；⑤血卟啉病、耳硬化症急性期；⑥脑膜瘤（雌激素受体阳性者）。

相对禁忌：①子宫肌瘤（直径5cm或增长迅速）；②子宫内膜异位症（未控制）；③子宫内膜增生史（已治愈者需密切监测）；④未控制的高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）；⑤糖尿病伴血管病变；⑥胆囊疾病；⑦系统性红斑狼疮（需评估疾病活动度）；⑧癫痫、偏头痛（需关注激素对发作频率的影响）。

三、MHT的药物选择与方案制定

MHT需遵循“个体化、最低有效剂量、最短必要疗程”原则，根据患者子宫状态、症状特点及风险因素选择药物种类与给药途径。

（一）雌激素种类与给药途径

1.口服雌激素：常用戊酸雌二醇（1-2mg/d）、结合雌激素（0.3-0.625mg/d），具有生物利用度稳定、调节血脂（升高HDL-C）的优势，但存在肝脏首过效应，可能增加血栓风险（相对风险1.3-1.7），适用于无血栓高风险、需改善代谢指标的患者。

2.经皮雌激素：包括贴片（如雌二醇贴片0.025-0.1mg/d，每周1-2次）、凝胶（如雌二醇凝胶1.25-2.5g/d），避免肝脏首过效应，对凝血功能影响小（血栓风险与未使用MHT者相似），推荐用于血栓高风险（如BMI30、长期制动）或有肝胆疾病史的患者。

3.阴道局部雌激素：如雌三醇乳膏（0.5-1g/d，连续2周后减至每周2次）、普罗雌烯阴道胶囊（10mg/d，连续14天后维持），局部浓度高、全身吸收少（血清雌二醇20pg/mL），仅用于泌尿生殖系统症状，无需常规加用孕激素（除非合并子宫内膜增厚）。

（二）孕激素的联合应用

有完整子宫的女性需加用孕激素以保护子宫内膜，预防增生或癌变。孕激素选择需兼顾安全性与耐受性：

-天然孕激素：微粒化黄体酮（100-200mg/d，周期或连续使用），对乳腺影响小，适合乳腺密度高或有乳腺结节者；

-地屈孕酮（10-20mg/d）：选择性孕激素受体作用