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肺栓塞的诊断

肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，通常所称的肺栓塞即肺血栓栓塞症。准确及时的诊断对于肺栓塞的治疗和患者预后至关重要，其诊断需结合患者的临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面进行综合判断。

临床表现

肺栓塞的临床表现多样且缺乏特异性，症状的严重程度也有很大差异，从无症状到突然猝死不等。

症状：常见症状包括呼吸困难，这是肺栓塞最常见的症状，多为突然发作，活动后明显加重；胸痛，可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血，一般为少量咯血，大咯血少见；咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰；晕厥，可为肺栓塞的首发症状，主要因大块肺栓塞导致心输出量急剧降低，引起脑供血不足所致；烦躁不安、惊恐甚至濒死感，与严重的呼吸困难和胸痛有关。

体征：呼吸系统体征有呼吸急促，是最常见的体征之一；发绀，提示患者存在缺氧；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，合并肺不张和胸腔积液时可出现相应的体征。循环系统体征有心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动，提示右心负荷增加；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

实验室检查

血浆D二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在急性肺栓塞时，因血栓形成并继发纤溶亢进，D二聚体水平升高。D二聚体检测的主要价值在于排除诊断，若其含量低于500μg/L，对急性肺栓塞有重要的排除诊断价值，尤其是低度可疑患者。但在一些其他情况下，如恶性肿瘤、感染、创伤、手术、妊娠等，D二聚体也可升高，因此其特异性不强。

动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可以正常，因此血气分析结果正常不能排除肺栓塞。

心肌损伤标志物：如肌钙蛋白，在大面积肺栓塞时，可因右心室压力急剧升高，导致右心室心肌损伤，肌钙蛋白水平升高。脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NTproBNP）也可升高，其水平与右心室功能不全的严重程度相关，可用于评估病情的严重程度和预后。

影像学检查

胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影，常呈楔形，底部朝向胸膜，尖端指向肺门；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。胸部X线平片对排除其他肺部疾病如肺炎、气胸等有重要意义。

心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V?V?的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）；其他心电图改变还包括完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等。心电图动态变化对诊断更有意义。

超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的肺栓塞病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明右心室功能减退，提示或高度怀疑肺栓塞。超声心动图偶尔可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。若同时发现下肢深静脉血栓，更增加了肺栓塞诊断的可能性。

CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断肺栓塞最重要的影像学方法之一。它能够清晰地显示肺动脉内的血栓，表现为肺动脉内的充盈缺损，可呈中心性、偏心性或附壁性充盈缺损。CTPA对段及以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高，是诊断肺栓塞的一线确诊手段。同时，CTPA还可以观察到肺部的其他病变，有助于鉴别诊断。

磁共振肺动脉造影（MRPA）：对肺段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性与CTPA相似。其优点是无需注射碘造影剂，适用于对碘造影剂过敏的患者。但MRPA的检查时间较长，对患者的配合要求较高，且费用相对较高，目前应用不如CTPA广泛。

放射性核素肺通气/灌注显像：是诊断肺栓塞的重要方法。典型的肺栓塞表现为通气显像正常，而灌注显像呈节段性或多发的肺段性放射性分布缺损。该检查是诊断亚段以下肺栓塞的重要手段，也是诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压的重要筛选方法。其诊断结果可分为高度可能、中度可能、低度可能和正常。高度可能的结果具有诊断意义，正常或接近正常的结果基本可以排除诊断，而中度和低度可能的结果则需要结合临床进一步评估。

肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，它能够直接显示肺动脉内的血栓部位、形态、范围及血管受损的程度。但肺动脉造影是一种有创检查，具有一定的风险，如出血、血管损伤、对比剂过敏等，因此一般不作为首选的诊断方法，仅在