残端综合征的护理个案.docxVIP

残端综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，因“左下肢截肢术后3个月，残端疼痛、麻木伴活动受限1个月”于2025年7月15日入院。患者缘于3个月前因“左下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽”在我院血管外科行“左膝下截肢术”，术后恢复良好，伤口如期拆线。1个月前无明显诱因出现左下肢残端持续性疼痛，呈针刺样，夜间加重，伴麻木感，活动后疼痛加剧，休息后稍缓解，影响睡眠及日常活动。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左下肢残端综合征”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，每晚睡眠时间约3-4小时，大小便正常，体重较前下降2kg。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤史（除本次截肢术外）；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，已戒烟3个月；少量饮酒史20年，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒，已戒酒3个月。家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无其他遗传病史。

（二）主诉与现病史

主诉：左下肢截肢术后3个月，残端疼痛、麻木伴活动受限1个月。

现病史：患者3个月前因“左下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽”在我院血管外科行“左膝下截肢术”，术后给予抗感染、换药等对症治疗，伤口愈合良好，于术后14天拆线出院。出院后患者逐渐开始尝试佩戴临时假肢行走，但1个月前无明显诱因出现左下肢残端疼痛，呈针刺样，疼痛评分（NRS）为7-8分，夜间疼痛明显加重，影响睡眠。同时伴有残端麻木感，以残端末梢为主，活动后疼痛加剧，休息后可稍缓解。患者曾自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”止痛治疗，效果欠佳。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查体示左下肢残端无明显红肿、渗液，残端皮肤温度稍高，触痛明显，未触及明显包块。门诊以“左下肢残端综合征”收入我科。入院时患者精神状态欠佳，自述夜间因疼痛难以入睡，食欲尚可，大小便正常。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg，身高175cm，体重65kg，BMI：21.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左下肢膝下截肢，残端长约15cm，残端皮肤完整，无红肿、渗液及破溃，残端皮肤温度较健侧稍高（健侧36.5℃，患侧37.2℃）。残端触痛明显，按压残端末梢时患者疼痛加剧，NRS评分8分。残端皮肤感觉减退，以末梢为主，针刺觉、触觉均减弱。残端未见明显瘢痕增生及神经瘤形成。髋关节活动度：前屈90°，后伸15°，内收20°，外展30°，内旋45°，外旋45°，活动尚可。膝关节（健侧）活动度：屈曲135°，伸直0°，活动正常。右下肢无畸形，皮肤温度正常，感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。空腹血糖：7.5mmol/L，餐后2小时血糖：11.2mmol/L。糖化血红蛋白：7.3%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。

2.影像学检查：左下肢残端