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残胃溃疡护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“上腹部隐痛伴反酸、嗳气3月余，加重1周”入院。患者既往有“胃大部切除术史”（2018年因十二指肠球部溃疡穿孔行毕Ⅱ式胃大部切除术），术后恢复良好，规律复查胃镜未见明显异常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。家族中无消化系统肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后半小时左右明显，持续约1-2小时后缓解，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸。自行服用“铝碳酸镁片”后症状可暂时缓解，未予重视。1周前上述症状加重，疼痛频率增加，程度较前明显，夜间偶有痛醒，反酸、嗳气症状频繁，影响进食及睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“残胃溃疡？”收入消化内科。

入院时患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，近1周体重较前减轻约2kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重63kg，体重指数21.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。上腹部剑突下及左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.胃镜检查（2025年3月14日，门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。残胃吻合口黏膜充血水肿，距吻合口约3cm胃小弯侧可见一大小约1.2cm×1.0cm溃疡，形态不规则，边缘欠规整，底部覆黄白苔，周围黏膜充血水肿，活检3块。十二指肠球部及降部未见明显异常。诊断：残胃溃疡（ForrestⅡa期），吻合口炎。

2.病理检查（2025年3月15日）：（残胃）黏膜慢性炎，伴溃疡形成，部分腺体肠上皮化生，未见异型增生。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L。尿常规：未见异常。粪常规+潜血：潜血阳性（+）。肝功能：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，白蛋白39.5g/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.6mmol/L。幽门螺杆菌（Hp）检测：13C尿素呼气试验阳性（DOB值=8.7）。

4.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）评估总结

患者为老年男性，有胃大部切除手术史，此次因上腹部隐痛伴反酸、嗳气加重入院，结合胃镜及病理检查，诊断为残胃溃疡（ForrestⅡa期）、吻合口炎、幽门螺杆菌感染、粪潜血阳性。目前存在的主要问题包括：上腹部疼痛、反酸嗳气、食欲下降、睡眠障碍，潜在风险为溃疡出血、穿孔等并发症。患者既往有吸烟饮酒史，虽已戒除，但仍为消化性溃疡的危险因素。需给予积极的治疗及全面的护理干预，以促进溃疡愈合，缓解症状，预防并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：上腹部疼痛与残胃溃疡黏膜受损有关。

2.舒适改变：反酸、嗳气与胃酸分泌过多、胃动力异常有关。

3.营养失调：低于机体需要量的风险与食欲下降、溃疡出血导致营养摄入不足有关。

4.睡眠形态紊乱与上腹部疼痛、反酸症状影响睡眠有关。

5.知识缺乏：缺乏残胃溃疡的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。

6.潜在并发症：上消化道出血、溃疡穿孔、幽门梗阻。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

患者上腹部疼痛症状明显缓解，疼痛评分由入院时的6分（NRS评分法）降至3分以下。

反酸、嗳气症状减轻，发作频率减少。

食欲有所改善，能摄入易消化的流质或半流质饮食，体重无进一步下降。

睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-7小时。

患者及家属对残胃溃疡的相关知识有初步了