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残窦综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，已婚，退休教师，因“反复上腹部胀痛3年，加重伴恶心呕吐1周”于2025年3月10日收入我院消化内科。患者主诉3年前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，餐后半小时至1小时加重，可自行缓解，无放射痛，无反酸、嗳气，未予重视。1周前上述症状加重，胀痛频率增加，每日发作3-4次，疼痛程度较前加剧，NRS疼痛评分达6分，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，每日呕吐1-2次，量约100-200ml，进食后症状明显，遂来我院就诊。门诊以“上腹痛查因”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠质量下降，大小便正常，体重近1个月下降约3kg。

（二）既往史与个人史

患者既往于2018年因“十二指肠球部溃疡”在外院行“毕Ⅱ式胃大部切除术”，术后恢复良好，规律复查，无明显不适。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认输血史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，平素饮食规律。家族史：无消化系统疾病遗传史。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长约8cm手术瘢痕，愈合良好，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，血淀粉酶50U/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阴性。

2.影像学检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。上腹部CT：胃大部切除术后改变，残胃形态尚可，十二指肠残端未见明显扩张，胰腺未见明显异常。

3.内镜检查：胃镜检查（2025年3月12日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。残胃黏膜充血水肿，胃吻合口通畅，黏膜充血，未见溃疡及出血。于胃窦残留部（距吻合口约3cm处）可见黏膜充血、水肿明显，散在糜烂点，取组织3块送病理检查。十二指肠球部及降部未见明显异常。病理检查结果（病理号：2025-1234）：（胃窦残部）黏膜慢性炎，伴急性活动，可见少量中性粒细胞浸润，无萎缩及肠上皮化生。

4.其他检查：胃酸分泌功能检查：基础胃酸分泌量（BAO）5.0mmol/h，最大胃酸分泌量（MAO）15.0mmol/h，BAO/MAO0.33。胃排空试验：餐后4小时胃排空率为65%（正常80%），提示胃排空延迟。

（五）诊断与病情分析

根据患者既往毕Ⅱ式胃大部切除术史，反复上腹部胀痛、餐后加重伴恶心呕吐的临床表现，结合胃镜检查发现胃窦残留部黏膜炎症改变及胃酸分泌功能异常，目前诊断为“残窦综合征”。病情分析：患者术后7年出现症状，考虑与胃窦残留部持续分泌胃泌素，刺激胃酸分泌过多，导致残胃及吻合口黏膜损伤有关。近期症状加重伴胃排空延迟，可能与炎症刺激引起胃动力障碍相关。患者目前营养状况尚可，但体重下降，需注意营养支持，同时积极控制炎症，改善胃动力，缓解症状。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与胃窦残留部黏膜炎症刺激有关。

2.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲差、胃排空延迟有关。

3.舒适改变：与上腹部胀痛、恶心呕吐有关。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏残窦综合征的疾病知识、饮食及用药相关知识。

6.潜在并发症：上消化道出血、吻合口溃疡、电解质紊乱。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分降至3分以下。

2.患者营养状况改善，体重在住院期间无进一步下降，出院前体重增加1-2kg，白蛋白水平维持在35g/L以上。

3.患