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医疗机构自查整改实施方案

为全面提升医疗机构管理水平与服务质量，切实保障医疗安全，规范医疗行为，根据国家及地方卫生健康行政部门相关要求，结合本院实际，特制定本自查整改实施方案。本方案旨在通过系统性的自我检查与针对性的整改提升，推动医院实现高质量、可持续发展。

一、指导思想与总体目标

指导思想：以国家相关法律法规、行业标准及诊疗规范为依据，坚持以人民健康为中心，以问题为导向，以持续改进为目标，全面排查医疗机构在运营管理各环节存在的薄弱点与风险隐患，深入剖析问题根源，落实整改责任，强化制度建设，提升内涵质量，保障医疗安全，为人民群众提供更加优质、安全、便捷的医疗服务。

总体目标：通过本次自查整改工作，全面摸清本院在医疗质量、医疗安全、服务流程、内部管理、依法执业等方面存在的突出问题和不足；建立健全问题清单、责任清单、整改清单，确保各类问题整改到位；进一步健全内部管理长效机制，提升医院精细化管理水平和核心竞争力，有效防范和化解医疗风险，切实改善患者就医体验，树立医院良好社会形象。

二、组织领导与职责分工

为确保自查整改工作有序、有效开展，医院成立自查整改工作领导小组：

*组长：院长（或主要负责人）

*副组长：分管副院长、纪检书记

*成员：各临床科室、医技科室、行政职能部门（如医务科、护理部、院感科、质控科、药剂科、设备科、财务科、人事科、后勤保障部、信息科、保卫科等）负责人。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科（或质控科），负责自查整改工作的日常组织、协调、督导和信息汇总上报。

职责分工：

*领导小组：负责审定自查整改方案，统筹部署各项工作，研究解决自查整改中遇到的重大问题，确保整改工作资源投入和有效推进。

*办公室：负责制定具体实施计划，组织开展自查培训，收集、整理、分析自查数据和报告，跟踪整改进度，组织阶段性总结和评估。

*各科室/部门：按照本方案要求及职责范围，组织本科室/部门人员进行深入自查，如实上报自查发现的问题，制定并落实整改措施，确保整改到位。

三、自查范围与重点内容

本次自查范围覆盖医院所有临床、医技科室及行政职能部门，重点围绕以下方面展开：

（一）医疗质量与安全管理

1.核心制度落实情况：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度、分级护理制度、查对制度等执行情况。

2.诊疗规范与指南执行：医务人员是否严格遵守临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径。

3.医疗技术临床应用管理：医疗技术准入、授权、临床应用及监管情况，尤其是限制类医疗技术的管理。

4.病历质量管理：病历书写规范性、及时性、完整性，运行病历和归档病历质量控制情况。

5.临床用血管理：用血指征、申请、审批、核对、输注及不良反应监测等环节管理。

6.不良事件上报与处理：医疗安全（不良）事件主动上报、分析、整改及持续改进机制运行情况。

（二）医疗服务与医患沟通

1.服务流程与效率：门诊、急诊、住院服务流程是否便捷高效，患者等候时间是否合理。

2.医患沟通：沟通的及时性、有效性，病情告知、治疗方案选择、风险提示等是否充分，沟通记录是否完整。

3.患者投诉处理：投诉渠道是否畅通，处理机制是否健全，处理是否及时公正。

4.医疗收费与价格公示：收费项目是否合规，价格公示是否清晰，有无乱收费、分解收费等行为。

（三）感染预防与控制

1.院感管理制度建设与落实：手卫生、标准预防、消毒隔离、医疗废物管理等制度执行情况。

2.重点部门与环节管理：手术室、ICU、新生儿科、检验科、内镜中心、消毒供应中心等重点部门的院感控制措施落实情况。

3.多重耐药菌管理：监测、报告、干预及控制措施。

4.消毒灭菌效果监测：灭菌物品、环境、手卫生等监测是否符合规范。

（四）药事管理与药物使用安全

1.药品采购与储存：药品采购渠道是否规范，储存条件是否符合要求，药品效期管理。

2.处方点评与合理用药：处方审核、点评制度执行情况，抗菌药物、麻醉药品、精神药品、高警示药品等重点药品的临床使用管理。

3.药物不良反应监测与报告：药品不良反应/事件的监测、报告和处置流程。

（五）医疗器械与耗材管理

1.设备采购与准入：医疗器械、耗材采购渠道是否合法，资质审核是否严格。

2.设备维护与安全使用：设备定期维护保养、计量检定、操作培训及使用登记情况。

3.高值医用耗材管理：采购、验收、储存、发放、使用、追溯等环节的规范管理。

（六）财务与收费管理

1.财务制度执行：预算管理、成本核算、内部控制等制度执行情况。

2.收费行为规范：是否严格执行国家物价政策，有无违规收费、重复收费