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重症医学科自查报告

一、科室基本情况

重症医学科（ICU）是医院内集中监护和救治重症患者的专业科室，承担着全院危重症患者的抢救、治疗和监护任务。本科室现有床位[X]张，医护人员[X]名，其中医生[X]名，护士[X]名。医生中具有高级职称[X]名，中级职称[X]名，初级职称[X]名；护士中具有主管护师职称[X]名，护师[X]名，护士[X]名。科室配备了先进的监护设备和抢救设施，如多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、血液净化装置等，能够为危重症患者提供全面、系统、连续的监护和治疗。

二、自查工作开展情况

为了进一步加强科室管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我科按照医院的统一部署，开展了全面的自查工作。自查工作以《医疗机构管理条例》、《医疗质量安全核心制度要点》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规和规章制度为依据，结合科室实际情况，制定了详细的自查方案，明确了自查内容和标准。自查工作采取科室自查与医院检查相结合的方式，对科室的医疗质量管理、护理管理、感染控制、设备管理、人员培训等方面进行了全面、深入的检查。

（一）医疗质量管理

1.核心制度执行情况：严格执行首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等医疗质量安全核心制度。在自查过程中，发现部分病历存在三级查房记录不规范、会诊记录不及时等问题。针对这些问题，科室及时组织医护人员进行了培训和学习，加强了对核心制度执行情况的监督和检查，确保各项制度落到实处。

2.病历书写质量：病历是医疗服务过程的真实记录，是医疗质量的重要体现。科室高度重视病历书写质量，定期组织医护人员进行病历书写规范培训，要求病历书写及时、准确、完整、规范。在自查过程中，发现部分病历存在书写字迹潦草、内容简单、诊断依据不充分等问题。针对这些问题，科室制定了病历书写质量考核标准，加强了对病历书写质量的检查和考核，对存在问题的病历及时进行了整改。

3.医疗安全管理：医疗安全是医疗工作的生命线，科室始终把医疗安全放在首位。加强对医护人员的医疗安全教育，提高医护人员的医疗安全意识和风险防范能力。建立健全医疗安全管理制度，加强对医疗风险的评估和预警，及时发现和处理医疗安全隐患。在自查过程中，发现科室存在个别医护人员未严格执行无菌操作技术、药品管理不规范等问题。针对这些问题，科室及时组织医护人员进行了培训和学习，加强了对无菌操作技术和药品管理的监督和检查，确保医疗安全。

（二）护理管理

1.护理质量控制：建立健全护理质量控制体系，定期组织护理人员进行护理质量检查和考核。加强对基础护理、专科护理、护理文书书写等方面的质量控制，确保护理服务质量。在自查过程中，发现部分护理人员存在基础护理不到位、护理文书书写不规范等问题。针对这些问题，科室制定了护理质量考核标准，加强了对护理人员的培训和指导，提高了护理人员的业务水平和服务质量。

2.护理安全管理：加强对护理人员的安全教育，提高护理人员的安全意识和风险防范能力。建立健全护理，加强对护理风险的评估和预警，及时发现和处理护理安全隐患。在自查过程中，发现科室存在个别护理人员未严格执行查对制度、护理操作不规范等问题。针对这些问题，科室及时组织护理人员进行了培训和学习，加强了对查对制度和护理操作规范的监督和检查，确保护理安全。

3.护理人员培训：制定详细的护理人员培训计划，定期组织护理人员进行业务学习和技能培训。加强对新入职护理人员的岗前培训，提高新入职护理人员的业务水平和综合素质。在自查过程中，发现部分护理人员存在业务知识掌握不扎实、技能操作不熟练等问题。针对这些问题，科室加强了对护理人员的培训和考核，定期组织护理人员进行业务知识考试和技能操作考核，对考核不合格的护理人员进行了补考和再培训，确保护理人员能够熟练掌握业务知识和技能操作。

（三）感染控制

1.感染管理制度执行情况：严格执行医院感染管理制度，加强对医护人员的医院感染知识培训，提高医护人员的医院感染防控意识。建立健全医院感染监测体系，定期对科室的医院感染情况进行监测和分析，及时发现和处理医院感染隐患。在自查过程中，发现部分医护人员存在医院感染防控意识淡薄、消毒隔离措施执行不到位等问题。针对这些问题，科室及时组织医护人员进行了培训和学习，加强了对消毒隔离措施执行情况的监督和检查，确保医院感染管理制度落到实处。

2.环境卫生管理：加强对科室环境卫生的管理，定期对科室的地面、墙面、门窗、物体表面等进行清洁和消毒。保持科室通风良好，定期对空气进行消毒。加强对医疗废物的管理，严格按照医疗废物分类收集、运送、暂存的要求进行处理。在自查过程中，发现科室存在个别区域环境卫生较差、医疗废物分类收集不规范等问题。针对这些问题，科室及时组织人员进行了整改，加强了对环境卫生和医