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施工作业票A

表号：SAQX-TZH-004

工程名称： 编号：

施工班组

（手工填写）

初勘风险

等级

（手工填写）

复测后

风险等级

（手工填写）

工序及作业内容

（机打）

作业部位

（机打）

开始时间

（手工填写）

结束时间

（手工填写）

执行方案

名称

（机打）

施工人数

（手工填写）

主要技术要点

（机打）

具体人员

分工

1.工作负责人员

2.安全监护人员

3.施工技术人员

4.起重指挥人员

5.电气试验人员

6.特种作业人员

7.厂家技术人员

8.施工安装人员

9.辅助安装人员

10.其他人员

（上述人员机打或手工填写）

主要风险

（机打）

作业必备条件

确认

1.特种作业人员持证上岗。□

2.作业人员无妨碍工作的职业禁忌。□

3.无超年龄或年龄不足参与作业。□

4.配备个人安全防护用品，并经检验合格，齐全、完好。□

5.结构性材料有合格证。□

6.按规定需送检的材料送检并符合要求。□

7.编制安全技术措施，安全技术方案是否制定并经审批或专家论证。□

8.施工人员经安全教育掊训，并参加过本工程技术安全措施交底。□

9.确保高原医疗保障系统运转正常，施工人员经防疫知识培训、习服合格，施工点必须配备足够的应急药品和吸氧设备，尽量避免在恶劣气象条件下工作。（仅高海拔地区施工需做此项检查）

□

10.施工机械、设备有合格证并经检测合格。□

11.工器具经准入检查，完好，是否经检查合格有效。□

12.安全文明施工设施配置符合要求，齐全、完好。□

13.各工作岗位人员对施工中可能存在的风险控制措施清楚。□

作业过程风险控制措施

一、综合控制措施

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

……

二、现场风险复测变化情况及补充控制措施

1．变化情况

（机打或手工填写）

2．控制措施

（机打或手工填写）

全员签名

（机打对应手工签名）

新增人员签名：

（手工签名）

工作负责人

（手工签名）

审核人

（班组安全员、技术员）

（手工签名）

安全监护人

（手工签名）

签发人

（项目总工）

（手工签名）

签发日期

（手工填写）

备注

（手工填写）

注：《每日站班会及风险控制措施检查记录表》作为施工作业票附件，代替站班会记录。

A票附件：

每日站班会及风险控制措施检查记录表

工作票票号：

作业部位及内容

（手工填写）

施工日期

（手工填写）

工作负责人

（手工签名）

安全监护人

（手工签名）

三

交

交任务

施工作业票所列工作任务已宣读清楚。□

交安全

1.交安全措施（见作业过程风险控制措施）已宣读清楚。□

2.补充安全措施已交待清楚。□

交技术

1.施工作业票所列安全技术措施已宣读清楚。□

2.补充技术措施已交待清楚。□

检

查

内

容

三查（查衣着、查三宝、查精神状态）、查作业必备条件

1．作业人员着装规范、精神状态良好，经安全培训□

2．施工机械、设备有合格证并经检测合格□

3．工器具经准入检查，完好，经检查合格有效□

4．安全文明施工设施符合要求，齐全、完好