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临床诊疗指南冠心病

一、概述

冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

冠心病是严重危害人类健康的常见病，在我国，近年来其发病率和死亡率呈逐年上升趋势。随着生活方式的改变、人口老龄化的加剧，冠心病已成为威胁公众健康的主要疾病之一。了解和掌握冠心病的临床诊疗方法，对于改善患者的预后、提高生活质量具有重要意义。

二、病因和发病机制

（一）病因

1.年龄与性别：本病临床上多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，男性发病早于女性，女性在绝经期后发病率与男性接近。这可能与雌激素对心血管系统的保护作用有关。

2.血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）增高，相应的载脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（HDL）减低，载脂蛋白A（ApoA）降低都被认为是危险因素。此外，脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是独立的危险因素。

3.高血压：血压增高与本病关系密切。60%-70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3-4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。

4.吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高2-6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。

5.糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。

6.肥胖：标准体重（kg）=身高（cm）-105；体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2。超过标准体重20%，或BMI＞24者称肥胖症。肥胖也是冠心病的危险因素之一，尤其是腹型肥胖。

7.家族史：有冠心病、糖尿病、高血压、血脂异常家族史者，冠心病的发病率增加。家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。

（二）发病机制

目前，动脉粥样硬化的发病机制尚未完全明确，主要有以下几种学说：

1.脂质浸润学说：该学说认为，血浆中的脂质，特别是LDL和VLDL，可通过受损的内皮细胞进入血管内膜下，被单核-巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，进而促进动脉粥样硬化斑块的形成。

2.内皮损伤反应学说：各种危险因素如高血压、血脂异常、吸烟等可导致血管内皮细胞损伤，使内皮细胞的屏障功能受损，血液中的单核细胞、血小板等可黏附、聚集于受损部位，释放多种生长因子和细胞因子，促进平滑肌细胞的增殖和迁移，最终形成动脉粥样硬化斑块。

3.血栓形成学说：在动脉粥样硬化斑块的基础上，斑块破裂或糜烂可导致局部血栓形成，血栓可部分或完全阻塞冠状动脉，引起心肌缺血、梗死。

4.炎症学说：炎症在动脉粥样硬化的发生、发展过程中起重要作用。炎症细胞如单核细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等可浸润到动脉粥样硬化斑块中，释放炎症介质，促进斑块的形成和发展。

三、临床表现

（一）症状

1.心绞痛：是冠心病最常见的症状，典型的心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷痛或紧缩感，也可波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟；可数天或数星期发作一次，也可一日内发作多次。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻或仅有左前胸不适发闷感。

2.心肌梗死：疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。

3.心律失常：冠心病患者可出现各种心律失常，如室性早搏、房性早搏、心房颤动、房室传导阻滞等。心律失常可导致心悸、头晕、黑矇、晕厥等症状。

4.心力衰竭：主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。早期可表现为劳力性呼吸困难，即活动后出现气短，随着病情的进展，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。患者还可出现乏力、水肿等症状。

（二）体征

1.一般体征：患者一般无特殊体征。在心绞痛发作时，可出现面色苍白、出汗、血压升高、心率增快等体征。心肌梗死患者可出现心界扩大、心率增快或减慢、心音减弱等体征。

2.心脏杂音：部分患者可听到收缩期杂音