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市级临床创伤中心服务质量评审标准

一、总则

（一）评审目的

为规范市级临床创伤中心（以下简称“创伤中心”）的建设与管理，科学、客观、公正地评价其服务质量与安全水平，引导创伤中心持续改进创伤救治流程，提升多学科协作能力，保障创伤患者得到及时、高效、优质的医疗服务，降低创伤致残率与死亡率，特制定本标准。

（二）评审原则

1.以患者为中心：始终将创伤患者的救治需求和安全放在首位，关注患者就医体验与结局。

2.质量为本，安全第一：以医疗质量与患者安全为核心评审指标，强调全过程质量控制。

3.科学规范，客观公正：评审指标体系应科学合理，评审过程遵循客观标准，确保结果公正。

4.注重实效，持续改进：评审结果应能真实反映创伤中心实际水平，并能有效指导其持续改进工作。

5.突出特色，引领发展：鼓励创伤中心结合自身特点，发展特色技术，发挥区域引领作用。

（三）适用范围

本标准适用于申请或已被认定为市级临床创伤中心的医疗机构。

二、评审内容与标准

（一）组织管理与制度建设

1.组织架构

*医院应设立由院领导牵头的创伤中心管理委员会，明确职责分工，定期召开工作会议。

*创伤中心应设立专职或兼职的管理部门及负责人，负责日常运营、协调与质量控制。

*建立健全创伤救治相关科室（如急诊、外科各专业、麻醉、影像、检验、重症医学等）的协作机制。

2.制度体系

*制定并严格执行创伤中心建设与管理的各项规章制度、岗位职责及操作流程。

*建立完善的创伤患者救治流程，包括院前急救与院内衔接、急诊评估、多学科会诊、手术安排、ICU转入等关键环节。

*制定并定期演练创伤突发事件（如批量伤员）的应急预案。

*建立健全医疗质量安全管理、医疗纠纷防范与处理、不良事件上报与分析改进制度。

（二）创伤救治能力与水平

1.急诊创伤接诊能力

*实行24小时×7天急诊创伤接诊制度，确保随时响应。

*建立创伤患者优先就诊的“绿色通道”，确保严重创伤患者得到最快速度的评估与救治。

*配备经验丰富的急诊医师团队，能够独立完成初步伤情评估与稳定处理。

2.创伤综合救治能力

*具备对各类急危重症创伤（如颅脑损伤、脊柱脊髓损伤、胸部创伤、腹部创伤、骨盆四肢创伤、多发伤等）的综合救治能力。

*能够开展损伤控制性手术、急诊介入治疗等关键救治技术。

*重症医学科（ICU）具备接收和救治严重创伤患者的能力，床位设置满足需求。

3.多学科协作（MDT）机制

*建立规范的创伤MDT会诊制度，明确启动标准、会诊流程及记录要求。

*对于严重多发伤、复杂创伤患者，能迅速组织相关学科专家进行联合会诊与救治。

*MDT讨论应形成书面意见，并有效指导临床治疗。

4.技术水平与特色

*掌握本地区创伤救治领域的核心技术和先进理念。

*在某些创伤救治亚专业领域具有一定的技术特色和优势。

*积极引进和开展新技术、新项目，推动创伤救治水平提升。

（三）医疗质量与患者安全

1.质量控制体系

*建立创伤救治质量控制指标体系（如救治时效性指标、手术并发症发生率、死亡率、平均住院日等），定期监测、分析与反馈。

*定期开展创伤病例回顾与讨论，特别是死亡病例和严重并发症病例，持续改进救治质量。

*严格执行医疗核心制度，如三级医师查房、疑难病例讨论、手术安全核查等。

2.患者安全保障

*严格执行患者身份识别、手卫生、消毒隔离等医院感染控制措施。

*规范使用创伤严重程度评分系统（如ISS评分等），并作为指导治疗和评估预后的重要依据。

*建立药物不良反应、输血反应等不良事件的监测与报告流程。

*保障创伤救治所需血液制品的及时供应。

3.感染控制

*落实创伤患者感染预防与控制的各项措施，降低医院感染发生率。

*对多重耐药菌感染患者有规范的隔离与管理流程。

（四）人才队伍建设与培训

1.人员配置

*配备与创伤救治任务相适应的、结构合理的专业技术人员队伍，包括医师、护士及其他辅助人员。

*核心科室（如急诊、神经外科、骨科、胸外科、普外科、麻醉科、ICU等）应配备高级职称医师负责创伤救治工作。

2.专业培训与考核

*建立常态化的创伤救治专业知识和技能培训制度，覆盖所有相关医护人员。

*定期组织创伤急救技能培训与演练（如高级生命支持、创伤急救技术等），并进行考核。

*鼓励医护人员参加国内外学术交流，不断更新知识结构。

*对创伤中心管理人员进行管理能力培训。

（五）设施设备与信息支撑

1.场地与设施

*具备独立的、符合标准的急诊抢救区域、创伤手术室、创伤ICU。

*各区域布局合理，流