家庭互助献血知情同意书.docx

家庭互助献血知情同意书

一、献血者与患者基本信息确认

1.献血者信息：姓名（全称）________，性别________，身份证号________，与患者关系（如配偶/父母/子女/兄弟姐妹等）________，联系电话________（仅用于本次献血及用血相关事宜联络）。

2.患者信息：姓名（全称）________，性别________，身份证号________，就诊医院________，住院科室________，住院号________，临床诊断________（需附医院盖章的诊断证明），当前用血需求（成分血/全血）________，预计用血量________ml（需附经治医师签字