ARDS诊断治疗指南.docxVIP

ARDS诊断治疗指南

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内或肺外因素引起的以顽固性低氧血症、呼吸窘迫为特征的急性弥漫性肺损伤，其核心病理生理改变为肺泡毛细血管膜通透性增加导致的非心源性肺水肿、肺容积减少及肺顺应性降低。以下从诊断标准与治疗策略两部分系统阐述。

一、诊断标准

ARDS的诊断需严格遵循柏林标准（2012年修订），包含以下4项关键要素：

1.时间窗：已知诱因（如感染、创伤、误吸等）后1周内出现或原有呼吸系统症状加重。

2.胸部影像：需通过胸部X线或CT确认双肺浸润影，且无法用胸腔积液、肺不张或结节完全解释。

3.肺水肿来源：需排除心源性或容量负荷过多导致的肺水肿。临床可通过病史（如无心力衰竭基础）、体格检查（无颈静脉怒张、下肢水肿）、生物标志物（B型利钠肽BNP正常或轻度升高）及超声（左心室功能正常、肺动脉楔压≤18mmHg）综合判断。

4.氧合指数（PaO?/FiO?）：需在呼气末正压（PEEP）≥5cmH?O条件下测定，根据氧合障碍程度分为3级：

-轻度：200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg；

-中度：100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg；

-重度：PaO?/FiO?≤100mmHg。

需注意，海拔高度会影响氧合指数计算，校正公式为：校正后PaO?/FiO?=（实测PaO?/FiO?）×（当地大气压/760）。

二、治疗策略

ARDS治疗需遵循“病因控制+器官支持+并发症预防”的综合管理模式，核心目标是改善氧合、避免呼吸机相关性肺损伤（VILI）、促进肺修复。

（一）原发病控制

消除诱因是治疗ARDS的基础。对于感染相关ARDS（如重症肺炎、脓毒症），应在发病4小时内完成血培养及感染灶采样，尽早启动广谱抗生素治疗（覆盖可能病原体），并根据药敏结果调整为目标治疗；对于误吸患者，需立即清除气道内误吸物，必要时行支气管镜灌洗；创伤患者需控制出血、处理开放性伤口，避免二次打击。

（二）机械通气策略

机械通气是ARDS患者的核心支持手段，需严格实施肺保护策略（LPS），具体包括：

1.小潮气量通气：目标潮气量为6ml/kg（基于预测体重，预测体重男性=50+0.91×(身高cm-152.4)，女性=45.5+0.91×(身高cm-152.4)），初始设置可调整为4-8ml/kg，维持平台压（Pplat）≤30cmH?O（若患者胸壁顺应性正常）。若平台压超过30cmH?O，需进一步降低潮气量（最低可至4ml/kg），允许性高碳酸血症（pH≥7.20）是可接受的代偿状态。

2.优化PEEP水平：PEEP通过防止呼气末肺泡塌陷、增加功能残气量改善氧合，同时需平衡其对循环的影响。推荐采用“滴定法”选择PEEP：

-轻度ARDS：PEEP5-8cmH?O；

-中度ARDS：PEEP10-14cmH?O；

-重度ARDS：PEEP≥14cmH?O（可结合压力-容积曲线低位拐点或床旁超声评估肺泡复张情况）。

高PEEP（如16-20cmH?O）联合低驱动压（平台压-PEEP≤15cmH?O）可降低重症患者死亡率。

3.俯卧位通气：适用于中重度ARDS（PaO?/FiO?≤150mmHg），建议每日俯卧时间≥12小时（最佳16-20小时），需在发病72小时内启动以获得最大获益。俯卧位可改善重力依赖区通气/血流比、促进分泌物引流，降低呼吸机相关性肺损伤风险。实施期间需密切监测循环（避免低血压）及管路固定（防止脱管）。

4.其他通气模式：高频振荡通气（HFOV）仅推荐用于常规通气失败的重度ARDS患者（如PaO?/FiO?＜80mmHg），需严格控制平均气道压（MAP）≤35cmH?O；体外膜肺氧合（ECMO）作为挽救治疗，适用于常规通气联合俯卧位后氧合无改善（如PaO?/FiO?＜50mmHg持续＞3小时，或pH＜7.25且PaCO?＞60mmHg持续＞6小时），且无不可逆多器官衰竭的患者。

（三）液体管理

ARDS患者存在肺血管通透性增加，需维持“轻度负平衡”以减少肺水肿。推荐采用保守液体策略（每日液体入量≤出量500-1000ml），但需保证组织灌注（乳酸≤2mmol/L、尿量≥0.5ml/kg/h、平均动脉压≥65mmHg）。对存在低血容量的患者（如出血后），应优先输注晶体液（如乳酸林格液），避免大量使用胶体（如白蛋白仅在严重低蛋白血症时考虑）。监测手段首选床旁超声（评估下腔静脉变异度、左心室充盈压），而非肺动脉导管。

（四）药物治疗

1.糖皮质激素：早期（发病7天内）、小剂量（甲泼尼龙0.5-2mg/kg/d，