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口腔癌的病历模板

患者XXX，男性，52岁，汉族，已婚，务农，因“左颊黏膜溃疡伴疼痛3月余，渐进性张口受限1月”于2023年10月15日步行入院。

一、现病史

患者3月前无明显诱因出现左颊黏膜内侧局限性充血，未予重视；2周后充血区中央出现小米粒大小溃疡，表面覆白色假膜，自服“维生素B2”及“西瓜霜喷剂”治疗，溃疡未愈合，面积渐增大至约1cm×0.8cm，疼痛加重，进食辛辣或热食时明显。1月前溃疡扩展至2cm×1.5cm，边缘隆起呈火山口状，质地变硬，触之易出血，疼痛转为持续性钝痛，夜间影响睡眠；同时自觉张口困难，初始可容纳三指（约4.5cm），逐渐缩小至仅能容纳两指（约3.0cm），近2周进一步受限至约2.0cm（一指半），伴左侧耳颞部牵涉痛。病程中无发热、寒战，无牙齿松动、出血，无颈部包块及声音嘶哑，无吞咽困难及呼吸困难，体重近3月下降约4kg（原体重65kg）。患者曾于外院就诊，予“头孢克肟（100mgbid，口服7天）”及“康复新液含漱”治疗，症状无缓解，为进一步诊治收入院。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“左下颌智齿冠周炎”于当地诊所行智齿拔除术，术后恢复良好；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地计划免疫。

三、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史；吸烟史30年，约20支/日；饮酒史25年，白酒约100ml/日（52度）；有咀嚼槟榔史20年，约10颗/日（近5年增至15颗/日）；口腔卫生习惯差，每日刷牙1次，未定期洁牙；饮食习惯偏烫（进食温度约60-70℃），喜食腌制食品（如酸辣椒）；无放射性物质及化学毒物接触史；否认冶游史。

四、家族史

父亲68岁因“肺癌”去世，母亲72岁健在，否认高血压、糖尿病家族史；弟弟48岁，体健；子女体健；家族中无其他肿瘤病史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结：双侧颈部可触及肿大淋巴结，左侧Ⅱ区（下颌角下2cm）触及1枚淋巴结，大小约2.0cm×1.5cm，质硬，边界不清，活动度差，无压痛；右侧颈部未触及明显肿大淋巴结；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀，张口度约2.0cm（上下切牙间距），开口型无偏斜；口腔检查：左颊黏膜见一3.5cm×2.8cm不规则溃疡，位于咬合线上下，上界达腮腺导管开口水平，下界近下颌前庭沟，边缘隆起呈堤状，质硬（触诊如软骨样），基底浸润感明显，与深部组织粘连，表面覆盖污秽渗出物，触之易出血，溃疡周围黏膜充血，可见散在白色斑块（最大约0.5cm×0.4cm）；左侧磨牙后区黏膜稍肿胀，未及明显肿块；双侧腮腺导管口无红肿，挤压无脓性分泌物；舌体活动可，伸舌居中，舌背未见溃疡及肿块；口底无隆起，双侧颌下腺导管口无异常；牙齿：左下7残冠（牙冠缺损达龈下2mm），边缘锐利，与溃疡部位相邻；余牙列不齐，牙石（++），牙龈轻度红肿；颈部：左侧下颌下区可触及肿大淋巴结（同前所述），甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

1.实验室检查（2023年10月16日）：血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%62.3%，Hb125g/L，PLT210×10?/L；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，ALB38g/L，Cr75μmol/L；肿瘤标志物：CEA4.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），SCC-Ag3.8ng/ml（参考值0-1.5ng/ml）；凝血功能：PT12.3s，APTT32.5s，FIB3.5g/L。

2.影像学检查：

-口腔颌面CT平扫+增强（2023年10月16日）：左颊部见不规则软组织肿块，大小约3.8cm×3.0cm×2.5cm，边界不清，密度不均，增强扫描呈不均匀强化，侵犯左侧颊肌，局部突破颊肌浅层至皮下脂肪层，未累及下颌骨升支及上颌骨；左侧Ⅱ区见肿大淋巴结，大小约2.2cm×1.8cm，边界不清，内部密度不均，可见坏死区，增强扫描呈环形强化；右侧颈部未见明显肿大淋巴结；双侧腮腺、颌下腺未见异常。

-胸部CT（2023年10月17日）：双肺纹理清晰，未见结节及占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。

3.病理检查：2023年10月17日于局麻下行左颊溃疡活检术，取溃疡边缘及中心组织3块（0.3cm×0.