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老年医学科诊疗指南

老年医学科诊疗需基于老年人的生理、病理特点，以维护功能状态、改善生活质量为核心目标，注重多系统评估与个体化干预。其诊疗过程需贯穿“生物-心理-社会”医学模式，强调共病管理、老年综合征处理及多学科协作，以下从诊疗流程、评估体系、常见问题干预及质量控制等方面展开具体阐述。

一、诊疗流程规范

老年患者首次就诊时，接诊医师需完成“全人评估”，内容涵盖医学、功能、心理及社会支持四个维度。首先进行详细病史采集，重点关注：①现病史：症状起始时间、进展速度（如3个月内体重下降＞5%需警惕恶性肿瘤或营养不良）、发作频率（如反复跌倒需记录发生环境、伴随症状）；②既往史：需追溯10年以上慢性病史，特别注意心脑血管疾病（如陈旧性脑梗死可能影响平衡功能）、代谢性疾病（糖尿病周围神经病变可导致感觉减退）及手术史（关节置换术后活动能力受限）；③用药史：需获取近3个月内所有处方药、非处方药及保健品使用情况（如长期服用地西泮可能增加跌倒风险），记录剂量、频次及用药反应；④功能状态：通过家属或照护者补充患者日常生活能力（如能否独立进食、如厕）、工具性日常生活能力（如能否管理财务、使用交通工具）；⑤社会支持：了解居住环境（如是否有防滑地砖、楼梯扶手）、主要照护者（子女照护vs机构照护）及经济状况（影响长期用药依从性）。

体格检查需兼顾全面性与针对性，除常规生命体征（需测量立位血压，收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg提示体位性低血压）外，重点关注：①运动系统：肌力分级（握力＜20kg提示肌少症风险）、关节活动度（髋关节屈曲＜90°影响行走）、步态分析（宽基步态多见于帕金森综合征）；②神经系统：简易精神状态检查（MMSE＜24分需进一步排查痴呆）、深反射（踝反射减弱可能为糖尿病神经病变）；③营养状况：测量肱三头肌皮褶厚度（＜10mm提示皮下脂肪减少）、小腿围（＜31cm与肌少症强相关）；④皮肤黏膜：观察压疮（骶尾部Ⅰ期压疮表现为持续红斑）、老年斑（需与皮肤癌鉴别）及水肿（双下肢凹陷性水肿可能提示心衰或低蛋白血症）。

辅助检查需遵循“必要且适度”原则，优先选择对功能影响大、可干预的指标。基础检查包括血常规（血红蛋白＜110g/L提示贫血，需排查消化道肿瘤）、生化全项（血肌酐结合Cockcroft-Gault公式评估肾小球滤过率，调整药物剂量）、甲状腺功能（亚临床甲减可能导致乏力）、维生素D（＜20ng/mL需补充）及粪便潜血（阳性需胃肠镜检查）。针对性检查根据评估结果选择：认知障碍者行头颅MRI（海马萎缩支持阿尔茨海默病诊断）；跌倒高风险者查动态心电图（长RR间期提示心源性晕厥）；营养不良者检测前白蛋白（＜150mg/L提示严重蛋白缺乏）。

二、综合评估体系构建

综合评估（CGA）是老年医学的核心工具，需在首次就诊后72小时内完成，评估结果作为制定干预方案的依据。

1.功能评估

-日常生活能力（ADL）：采用巴氏指数（BarthelIndex），评分＜60分提示需部分协助，＜20分需完全依赖。评估项目包括进食、穿衣、如厕等10项，每项0-10分，总分反映独立生活能力。

-工具性日常生活能力（IADL）：使用Lawton量表，评估购物、做饭、服药管理等8项，评分＜16分提示社会功能受损，需家庭支持或社区服务介入。

2.认知功能评估

-简易智能状态检查（MMSE）：总分30分，27-30分为正常，21-26分轻度认知障碍（MCI），10-20分中度痴呆，＜9分重度痴呆。需注意教育程度校正（小学文化者＜21分需警惕）。

-蒙特利尔认知评估（MoCA）：对MCI敏感性更高，重点评估注意力、执行功能（如连线测试）及视空间能力（如立方体临摹），总分30分，＜26分建议神经心理专科会诊。

3.营养风险筛查

-微型营养评估简版（MNA-SF）：包含6个问题（如3个月内体重变化、食欲、活动能力），总分14分，≥12分营养良好，8-11分存在营养风险，＜8分营养不良。阳性者需进一步行全项MNA（包含人体测量、膳食问卷等18项）。

4.跌倒风险评估

-Morse跌倒评估量表：包含跌倒史（近期跌倒过加25分）、静脉/肝素治疗（加20分）、步态（无力加10分，轮椅/卧床加0分）等6项，总分≥45分为高风险，需启动预防措施（如调整药物、环境改造）。

5.心理状态评估

-老年抑郁量表（GDS-15）：针对老年人设计，避免躯体症状干扰（如“你对生活基本满意吗？”“你是否觉得精力充沛？”），总分15分，≥5分提示抑郁倾向，需结合汉密尔顿抑郁量表（HAMD）确诊。

三、常见老年综合征干预策略

1.跌倒

跌倒为老年患者急诊就诊的首要原因，需从“人-环境-疾病”