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医院感染控制工作执行细则

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，贯穿于医疗活动的全过程。为切实降低医院感染风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康安全，特制定本执行细则。本细则依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，旨在为各科室及全体医务人员提供清晰、可操作的感染控制指引。

一、组织管理与职责分工

医院感染控制工作实行院长负责制，成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等相关科室负责人及临床科室代表。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），具体负责全院感染控制工作的组织、协调、监督、指导与培训。

各临床科室、医技科室及后勤保障部门应成立本科室感染控制小组，由科主任担任组长，护士长为副组长，配备兼职感控员。明确各级各类人员在医院感染控制工作中的具体职责，确保责任到人，层层落实。

二、制度建设与标准落实

核心制度制定与完善：根据最新法律法规及行业指南，结合本院特点，制定并定期修订医院感染管理的各项核心规章制度，包括但不限于：手卫生管理制度、消毒与灭菌管理制度、医疗废物管理制度、职业暴露防护制度、多重耐药菌感染预防与控制制度、医院感染暴发报告与处置制度等。

标准操作规程（SOP）的建立：针对关键环节和重点部门，制定详细的SOP，如各类环境清洁消毒SOP、医疗器械清洗消毒灭菌SOP、不同传播途径感染预防SOP等，确保各项操作有章可循。

制度培训与考核：定期组织全院医务人员学习感染控制相关制度和SOP，新入职人员须接受岗前培训并考核合格后方可上岗。将感染控制知识与技能纳入医务人员年度考核和继续教育内容。

三、感染预防与控制具体措施

（一）手卫生管理

严格执行手卫生“两前三后”原则（即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）。

设施保障：在诊疗区域、病房、手术室、检验科等重点部门，配备充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、速干手消毒剂、干手用品等，并确保其性能符合要求。手卫生设施位置应醒目，方便医务人员取用。

宣传与督导：通过张贴图示、宣传画等方式，强化手卫生意识。感控专职人员及科室感控小组应加强对手卫生依从性的日常监督与指导，定期进行手卫生效果监测。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

清洁与消毒：根据环境表面污染程度及风险等级，选择适宜的清洁或消毒方法。对高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）应增加清洁消毒频次。严格执行清洁剂和消毒剂的使用规范，掌握正确的配制方法、使用浓度、作用时间及注意事项。

灭菌管理：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。加强对灭菌器运行状态的监测（物理监测、化学监测、生物监测），确保灭菌效果合格。

一次性使用医疗用品管理：严格执行一次性使用医疗用品的采购、验收、储存、使用和回收制度，禁止重复使用和回流市场。

（三）医疗废物管理

分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物应分别放置，不得混放。

规范处置：医疗废物产生科室应及时将分类包装好的医疗废物交由医院指定的暂存点统一管理。暂存点应符合规定，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，并按规定时间交由有资质的医疗废物集中处置单位进行处理。建立医疗废物登记和追溯制度。

（四）重点环节与重点部门感染控制

手术室：严格执行手术部（室）感染控制规范，加强无菌技术操作管理，控制手术间人数和流动，做好空气净化与环境清洁消毒，规范手术器械的处理流程。

ICU/CCU：加强对危重患者的感染监测与防控，严格手卫生，实施接触隔离，预防呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等常见医院感染。

新生儿病房/母婴同室：严格执行探视制度，加强环境清洁消毒，做好新生儿皮肤、脐部护理，预防交叉感染。

检验科/实验室：严格执行生物安全管理规定，防止病原微生物泄漏和实验室感染。

内镜中心：严格执行内镜清洗消毒技术操作规范，确保内镜清洗消毒质量。

其他科室：如血液透析中心、口腔科、产房等，均应根据其专业特点，制定并落实相应的感染控制措施。

（五）多重耐药菌感染预防与控制

监测与报告：加强对多重耐药菌的监测，及时发现多重耐药菌感染或定植患者，并按规定上报。

隔离措施：对多重耐药菌感染或定植患者，应根据其传播途径采取相应的隔离措施（如接触隔离），并在床头或病历夹上放置醒目的隔离标识。

防控措施：强化手卫生，严格执行无菌技术操作，加强环境清洁消毒，合理使用抗菌药物，减少多重耐