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医院护理质量控制管理规范

第一章总则

第一条目的与依据

为全面提升医院护理工作质量，保障患者医疗安全，规范护理行为，持续改进护理服务水平，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本规范。本规范旨在为医院护理质量控制管理提供系统性指导，确保各项护理活动科学、有序、高效进行。

第二条适用范围

本规范适用于本院所有护理单元、护理人员以及与护理质量相关的各项活动。

第三条基本原则

护理质量控制管理应遵循“以患者为中心”的服务理念，坚持“安全第一、预防为主、持续改进”的原则。强调全员参与、全过程控制、全要素管理，注重数据驱动与循证实践相结合。

第二章组织体系与职责

第四条组织架构

医院设立护理质量管理委员会，由分管院长领导，护理部主任牵头，各科室护士长及护理骨干为成员。委员会下设若干专项质控小组，负责具体领域的质量监控与改进工作。各临床科室成立科室护理质量控制小组，由护士长任组长，负责本科室日常护理质量控制。

第五条主要职责

1.护理质量管理委员会职责：审议护理质量方针、目标及管理制度；审批年度护理质量控制计划；组织开展全院性护理质量检查与评估；分析质量数据，研究解决重大质量问题；推动护理质量持续改进项目的实施。

2.护理部职责：在委员会指导下，具体组织实施全院护理质量控制与管理工作；制定和完善护理质量标准与操作流程；组织开展护理质量培训与考核；收集、整理、分析护理质量数据，定期向委员会汇报；协调处理跨科室护理质量问题。

3.科室护理质量控制小组职责：落实医院及护理部的质量控制要求；制定本科室护理质量控制细则；组织开展科内护理质量自查、互查活动；及时上报护理不良事件，组织科内讨论分析，提出改进措施；记录并保存本科室质量控制相关资料。

4.各级护理人员职责：严格执行各项护理规章制度和技术操作规程；积极参与本科室及医院组织的质量控制活动；自觉履行岗位职责，对本人执业行为的质量负责；主动发现并报告护理工作中存在的质量隐患。

第三章质量控制内容与标准

第六条基础护理质量

基础护理是保障患者舒适度和治疗顺利进行的基础，内容包括但不限于：患者床单位整洁、皮肤护理、口腔护理、协助翻身叩背、排泄护理等。其质量标准应确保患者安全、舒适，预防并发症发生，并符合相关护理常规要求。

第七条专科护理质量

各专科应根据其专业特点，制定相应的专科护理质量标准与指引。重点关注专科疾病的病情观察、治疗护理措施的落实、并发症的预防与护理、康复指导等方面，确保专科护理的专业性和精准性。

第八条护理操作技术质量

严格执行各项护理技术操作规程，确保操作的规范性、准确性和安全性。重点监控高风险操作，如静脉输液、输血、各种注射、导尿、吸痰等。强调操作前的评估、告知，操作中的无菌观念、查对制度，操作后的观察与记录。

第九条护理文书书写质量

护理文书是医疗护理活动的客观记录，是医疗质量与安全的重要体现。其书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。重点检查体温单、医嘱执行单、护理记录单、护理评估单等的书写质量，确保符合《病历书写基本规范》及本院相关规定。

第十条医院感染控制质量

严格执行医院感染管理的各项规章制度，落实手卫生规范、无菌技术操作、消毒隔离措施、医疗废物管理等要求。重点监控重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）和重点环节（如侵入性操作、多重耐药菌感染患者的护理）的感染控制质量，降低医院感染发生率。

第十一条护理服务与沟通质量

树立“以患者为中心”的服务理念，提供人性化、个性化的护理服务。注重护患沟通技巧，尊重患者知情权、隐私权，及时解答患者及家属的疑问，建立和谐的护患关系。服务态度应热情、耐心、细致、周到。

第十二条患者安全管理质量

将患者安全置于首位，严格执行查对制度（查对患者床号、姓名、住院号等核心信息），有效防范与减少患者跌倒、坠床、压疮、用药错误、意外伤害等不良事件的发生。建立健全患者安全目标管理制度与应急预案。

第十三条急救物品药品管理质量

急救物品、药品应做到“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），确保完好率达百分之百，随时处于应急备用状态。

第四章质量控制方法与措施

第十四条日常监控

各科室护理质量控制小组应每日对本科室护理工作进行巡查与监控，及时发现问题并督促整改。护士长应加强对重点时段、重点环节、重点人员的管理。

第十五条定期检查与不定期抽查

护理部应每月组织对各科室护理质量进行定期检查，内容可涵盖本章第三条所列各项。同时，根据工作重点和薄弱环节，开展不定期抽查，以动态掌握护理质量状况。

第十六条专项质量控制

针对特定时期、特定问题或特定护理项目，如节假日护理质量、新业务新技术开展初期的质量、护理不良事件高发环节等，开展专项质量控制活动，集中力量解