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(新)医院感染自查报告及整改措施(3篇)

医院感染自查报告及整改措施（一）

为了有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者安全，我院于近期组织了全面的医院感染自查工作。本次自查涵盖了医院的各个科室和部门，包括门诊、病房、手术室、消毒供应中心、检验科等，旨在发现潜在的医院感染隐患，并及时采取整改措施。

一、自查情况

1.手卫生执行情况：通过现场观察和问卷调查发现，医护人员对手卫生的重要性有一定认识，但执行情况参差不齐。部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未能严格按照手卫生规范进行洗手或使用手消毒剂。在观察的100次医护人员操作中，有25次未规范执行手卫生，主要原因包括工作繁忙、意识淡薄以及部分科室手卫生设施配备不足。

2.消毒隔离措施落实情况

病房消毒：部分病房的物体表面消毒不彻底，尤其是床头柜、床栏等频繁接触的部位。在抽查的20间病房中，有5间病房的物体表面细菌菌落总数超标。同时，病房的空气消毒也存在问题，部分病房未按照规定的时间和方法进行空气消毒，导致空气质量不符合要求。

医疗器械消毒：消毒供应中心的医疗器械清洗、消毒、灭菌流程基本符合规范，但在个别环节仍存在不足。如部分复用医疗器械的预处理不及时，导致清洗难度增加；灭菌物品的包装标识不够清晰，容易造成混淆。在手术室，部分手术器械的消毒效果监测结果不稳定，有2次监测结果显示不合格。

隔离措施：隔离病房的设置基本符合要求，但在实际操作中，部分医护人员对隔离患者的管理不够严格。如隔离患者的物品未严格按照要求进行处理，存在交叉污染的风险；医护人员在进入隔离病房时，个人防护用品的穿戴不规范。

3.医疗废物管理情况

分类收集：部分科室存在医疗废物分类不清的问题，如将损伤性废物混入感染性废物中，或将生活垃圾与医疗废物混放。在抽查的15个科室中，有6个科室存在医疗废物分类不规范的情况。

暂存与转运：医疗废物暂存点的管理不够规范，存在垃圾堆积、未及时清理的现象。医疗废物转运过程中，转运车辆的密封性和清洁度有待提高，有3次发现转运车辆有医疗废物泄漏的情况。

4.重点部门管理情况

手术室：手术室的环境清洁和消毒工作基本到位，但手术人员的无菌操作意识有待加强。在观察的10台手术中，有3台手术存在手术人员违反无菌操作原则的情况，如手术过程中手套破损未及时更换、手术器械传递不规范等。

重症监护室（ICU）：ICU的患者病情重、免疫力低，是医院感染的高危科室。本次自查发现，ICU的物体表面和空气消毒效果较好，但患者的导管相关感染预防措施落实不够到位。部分患者的中心静脉导管和导尿管留置时间过长，且未按照规定进行定期更换和维护。

新生儿病房：新生儿病房的环境卫生和消毒工作总体较好，但在母乳喂养室的管理方面存在一些问题。母乳喂养室的清洁和消毒不及时，母乳储存设备的清洁和消毒也不够规范，可能会对新生儿的健康造成潜在威胁。

二、整改措施

1.加强手卫生管理

强化培训：组织全体医护人员进行手卫生知识培训，邀请感染管理专家进行授课，通过理论讲解、案例分析和现场演示等方式，提高医护人员对手卫生重要性的认识和执行手卫生规范的技能。

完善设施：在各科室增加手卫生设施的配备，确保每个病房、治疗室、手术室等区域都有足够的洗手设施和手消毒剂。同时，定期检查和维护手卫生设施，保证其正常使用。

加强监督：建立手卫生监督机制，由感染管理科和各科室的院感监控员定期对医护人员的手卫生执行情况进行检查和督导。对未规范执行手卫生的医护人员进行及时纠正和教育，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励。

2.严格落实消毒隔离措施

加强病房消毒：制定详细的病房消毒管理制度，明确消毒的时间、方法和要求。加强对病房护士的培训，提高其消毒操作技能。定期对病房的物体表面和空气进行消毒效果监测，对监测结果不合格的病房及时进行整改。

规范医疗器械消毒：消毒供应中心要进一步优化医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程，加强对复用医疗器械预处理环节的管理，确保清洗质量。完善灭菌物品的包装标识，明确物品的名称、灭菌日期、有效期等信息。加强对手术室手术器械消毒效果的监测，对监测结果不合格的器械要及时查找原因并进行重新处理。

严格隔离措施：加强对医护人员的隔离知识培训，提高其对隔离患者的管理能力。严格执行隔离患者的物品处理制度，确保隔离患者的物品得到正确的消毒和处理。规范医护人员进入隔离病房时个人防护用品的穿戴，加强对隔离病房的监督和管理。

3.规范医疗废物管理

加强分类收集培训：组织各科室医护人员进行医疗废物分类收集知识培训，明确医疗废物的分类标准和方法。在各科室张贴医疗废物分类标识，提醒医护人员正确分类收集医疗废物。对医疗废物分类不规范的科室进行重点督导，确保所有医疗废物都能得到正确分类。

改善暂存与转