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牙周治疗知情同意书模板

患者姓名：___________，性别：________，年龄：________岁，病历号：___________，联系方式：___________（仅用于治疗相关沟通）。经临床检查及辅助诊断，您目前被诊断为___________（具体牙周疾病名称，如慢性牙周炎、侵袭性牙周炎等），现拟行牙周系统治疗，以下为本次治疗的详细信息，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、治疗前评估结果

经口腔专科检查，可见您口内___________（具体牙位）牙龈呈现___________（颜色，如暗红/鲜红），存在___________（程度，如轻度/中度/重度）红肿，探诊出血（BOP）阳性位点占比约___________%；牙周探诊深度（PD）测量显示，___________（牙位）存在___________mm深度牙周袋（正常牙周袋深度≤3mm），其中___________（牙位）牙周袋深度≥5mm；X线片显示___________（牙位）牙槽骨吸收程度为___________（如水平吸收/垂直吸收，吸收至根中1/3/根尖1/3），附着丧失（CAL）约___________mm（正常附着丧失为0mm）。此外，口内可见___________（如有）牙石堆积（龈上/龈下）、食物嵌塞、不良修复体（如___________）等局部刺激因素。

二、治疗目的

本次牙周治疗的核心目标为：1.消除牙龈及牙周组织的感染源（如牙菌斑、牙石），控制炎症进展；2.减轻牙龈红肿、出血等症状，促进牙周组织愈合；3.尽可能阻止牙槽骨进一步吸收，延缓或终止牙齿松动加重；4.为后续可能的修复治疗（如松牙固定、缺失牙种植）创造健康的牙周环境；5.改善因牙周问题导致的咀嚼功能障碍及口腔异味。

三、具体治疗方案

根据您的病情严重程度及个体情况，拟定的治疗方案分为以下阶段，具体实施可能根据治疗中实际情况调整：

（一）基础治疗阶段（约______周）

1.全口龈上洁治（洗牙）：使用超声波洁治器清除牙龈缘以上的牙石及菌斑，过程中可能出现轻微牙龈出血，术后可能存在牙齿敏感（通常1-2周缓解）。

2.龈下刮治及根面平整：针对牙周袋深度＞3mm的患牙，使用手动或超声刮治器清除龈下牙石及病变牙骨质，暴露光滑的根面，促进牙周组织再附着。此操作可能引起不同程度疼痛，治疗前将根据您的耐受情况选择局部麻醉（如阿替卡因局部浸润麻醉）。

3.药物辅助治疗：对于炎症较重的位点，可能在牙周袋内放置缓释抗菌药物（如米诺环素软膏），或指导使用含漱液（如0.12%氯己定）辅助控制感染。

4.口腔卫生指导：由专业牙周护士进行个性化口腔卫生宣教，包括正确刷牙方法（如巴氏刷牙法）、牙线/牙缝刷使用技巧，帮助您建立长期自我维护能力。

（二）手术治疗阶段（基础治疗后______周评估，如需要）

若基础治疗后______周复查显示仍存在牙周袋深度＞5mm、探诊出血阳性、牙槽骨吸收未控制等情况，需考虑牙周手术治疗。可能的术式包括：

1.牙周翻瓣术：通过翻开牙龈瓣，直视下彻底清除龈下牙石及病变组织，修整牙槽骨形态（如有骨缺损），必要时同期进行骨增量（如植入骨粉、骨膜）或软组织移植（如结缔组织瓣移植）以覆盖暴露的根面。

2.引导组织再生术（GTR）：在翻瓣术基础上，使用生物膜隔离牙龈上皮及结缔组织，引导牙周膜细胞优先生长，促进牙周新附着形成。

3.牙冠延长术：对于因牙周炎导致临床牙冠过短或根面暴露的患牙，通过手术调整牙龈及牙槽骨位置，延长临床牙冠长度，为后续冠修复创造条件。

手术需在局部麻醉下进行，术后可能出现肿胀、疼痛（可通过口服止痛药缓解）、术区暂时性出血（24小时内为主），需严格遵循术后护理指导（如避免术区咀嚼、保持口腔清洁）。

（三）修复及维护阶段

1.松牙固定：对于松动度Ⅱ度以上且经治疗后仍无法稳定的患牙，可能通过牙周夹板（如纤维带联合树脂）或与邻牙固定，减轻咬合负担，促进牙周组织恢复。

2.缺失牙修复：若因牙周炎导致牙齿缺失，需在牙周状况稳定3-6个月后，进行种植牙或固定/活动义齿修复，修复过程中需注意保持修复体边缘与牙龈的生物学宽度，避免刺激牙周组织。

3.牙周维护治疗：治疗完成后，需终身进行牙周维护，包括每3-6个月复查（具体间隔根据病情调整），定期洁治（清除新形成的牙石），评估牙龈健康状况、牙周袋深度、牙齿松动度等指标，及时发现复发或进展迹象并干预。

四、可能的风险及并发症

尽管牙周治疗是成熟的口腔治疗手段，但受限于牙周组织损伤的不可逆性及个体差异，治疗过程中及术后可能出现以下风险或并发症，需您充分知晓：

1.治疗过程中的不适：龈下刮治及手术操作可