膝关节镜患者随访表、膝关节日常功能评价表.docxVIP

膝关节镜患者随访表

初次受伤日期：_____年____月___日??距今：???年???个??月

外伤诱因：□无?□有?（何种损伤：??????距今：??年?个??月）

目前主要不适和功能障碍为（可多选）：

疼痛（距今：???年???个??月）

关节交锁/活动度受限（距今：???年???个??月）

打软腿/关节不稳定（距今：???年???个??月）

下肢无力（距今：???年???个??月）

运动能力受限（距今：???年???个??月）

其他（请注明）：

IKDC膝关节运动功能评价表

（国际膝关节功能评定委员会制定，请针对每个问题在相应的病痛等级栏打勾）

一、症状（如无特别的时间提示，问的是你过去1周内的情况）

1.在不引起你膝关节明显疼痛的情况下，你能从事的最大限度的活动是什么？

□极高强度的活动，如在篮球和足球运动中跳跃和急转

□高强度的活动，如重体力工作，溜冰或打网球

□中等强度活动，如中等强度的体力工作，赛跑或健身跑

□轻体力活动，如散步，做家务，做园艺活

□由于膝关节疼痛不能做上述任何活动

2.在过去的4周内或从你受伤开始，疼痛发作的频率如何？

无发作????0???1???2????3????4???5????6???7????8????9????10??24小时?持续疼痛?

3.如果有疼痛，严重程度如何？

无发作????0???1???2????3????4???5????6???7????8????9????10???曾经历或者自认的最剧烈??

4.在过去的4周内或从你受伤开始，膝关节僵硬或肿胀的程度如何？

?□没有??????□轻微???????□中度??????□重度?????□非常严重

5.在不引起你膝关节明显肿胀的情况下，你能从事的最大限度的活动是什么？

?□极高强度的活动，如在篮球和足球运动中跳跃和急转

?□高强度的活动，如重体力工作，溜冰或打网球

?□中等强度活动，如中等强度的体力工作，赛跑或健身跑

?□轻体力活动，如散步，做家务，做园艺活

?□由于膝关节疼痛不能做上述任何活动

6.在过去的4周中或从你受伤开始，膝关节是否有突然不能伸屈（交锁）的现象？

?□有?????????????□没有

7.在不引起你膝关节明显打软腿的情况下，你能从事的最大限度的活动是什么？

□极高强度的活动，如在篮球和足球运动中跳跃和急转

□高强度的活动，如重体力工作，溜冰或打网球

□中等强度活动，如中等强度的体力工作，赛跑或健身跑

□轻体力活动，如散步，做家务，做园艺活

□由于膝关节疼痛不能做上述任何活动

二、运动活动

8.你能有规律的参加最大限度的活动是什么？

□极高强度的活动，如在篮球和足球运动中跳跃和急转

□高强度的活动，如重体力工作，溜冰或打网球

□中等强度活动，如中等强度的体力工作，赛跑或健身跑

□轻体力活动，如散步，做家务，做园艺活

□由于膝关节疼痛不能做上述任何活动

9.膝关节病情对以下活动功能的影响：

没有困难

轻度困难

中度困难

非常困难

不能做

a.上楼梯

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b.下楼梯

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c.膝关节向前跪地

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d.下蹲

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e.盘腿坐下

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f.自椅上站起

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g.直线前跑

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h.患肢跳起和着地

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i.迅速起跳和停止

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三、日常生活中的活动和功能

10.用0——10分来评定你膝关节的日常活动和一般运动功能，10分指正常，有极好的功能，而0分指不能做任何的日常活动（包括运动）。

受伤前你膝关节的日常活动和一般运动功能：

日常活动不受限???10???9???8???7????6???5???4???3???2???1??0????不能做日常活动

目前你膝关节的日常活动和一般运动功能：

日常活动不受限???10???9???8???7????6???5???4???3???2???1??0????不能做日常活动

膝关节日常功能评价表（Lysholm）

为了你的医生对你的伤病有更详细的了解，请填写此表（在相应的病痛等级后打勾）

在过去的四周内...

1.?走路瘸（5分）

无??5??????????????

轻度或周期性??3

严重或持续性??0

5.?疼痛（25分）

无??25

重体力活动时偶有轻度疼痛??20

重体力活动时明显疼痛??15

行走过2公里时（后）明显疼痛??10

行走无2公里时（后）明显疼痛