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职工职业健康体检档案

单位：

姓名：

身份证号码：

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一、职业史（由受检查自己填写）

起止时间工作单位科室职业有害要素防范措施

二、既往病史

三、家族病史

四、急慢性病史

病名：诊断日期：诊断单位：

能否康复：

五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，常常吸包/天、共年；

不喝酒、偶喝酒、常常喝酒mL/日、共年；

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六、体征

项目检查结果检查医师（签章）备注

一

一般状况

般

情脉率次/分

况

血压mmHg

LR

裸视力

视力

LR

更正

晶体

眼底

五外耳

官

左

听力

有

鼻

口腔

咽喉

心脏

肺

内

科

肝

脾

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七、化验及其余检查

项目化验结果化验医师（签章）备注

ALT

肝

HBSAg

功

能

乙肝二对半

胸部X线检查

心电图

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

体④传患病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病

检

结

果

及

建

说明：一、如选择上述结果③，请连续在以下切合的项目上用“√”表示：

1、心血管病

2、脑血管病

3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病

5、慢性肾炎

6、结核病

7、神经或精神疾病

8、糖尿病

9、其余

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请详尽说明：

体检医院盖章

体检日期：年月日

议医师署名：填表日期：年月日

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检查报告粘贴单

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